Антацидные препараты в практике детского гастроэнтеролога

ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА: АНТАЦИДЫ (Ч. 1)

Преферанская Нина ГермановнаДоцент кафедры фармакологии образовательного департамента Института фармации Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

К кислотозависимым заболеваниям относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язву желудка и 12–перстной кишки, пептические язвы пищевода, гастрит с повышенной желудочной секрецией, симптоматические язвы других отделов ЖКТ, гипертонус привратника, желудочно–кишечные кровотечения, которые достаточно распространены и по праву могут считаться проблемой XXI в. Наличие кислотозависимых заболеваний оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни таких пациентов и затрагивает интересы большей части населения России.

Основными симптомами кислотозависимых заболеваний являются:

• изжога (63%);
• отрыжка кислым (46%);
• срыгивание, горький привкус во рту, периодические боли в области желудка, кишечные колики (32%);
• белый налет на языке, дискомфорт, включая чувство переполнения или тяжести в эпигастральной области (23%), тошноту, вздутие, метеоризм и другие диспептические расстройства;
• дисфагия (затрудненное глотание пищи) отмечается у некоторых пациентов в 48% случаев.

Данные симптомы встречаются у половины взрослого населения.

Существует несколько причин, приводящих к повышению агрессивных факторов, провоцирующих обострение кислотозависимых заболеваний, это, прежде всего:

• психоэмоциональные потрясения (55%);
• нервные расстройства, раздражительность, бессонница (16%);
• недосыпание, упадок сил (41%);
• недомогание (58%).

Вредные привычки (курение, алкоголь), а также гормональный дисбаланс, токсикоз во время беременности, нарушение обмена веществ, длительный прием ульцерогенных, гастротоксичных лекарственных средств, таких как глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные, производные ксантина, антагонисты кальция, пролонгированные нитраты, антибиотики, цитостатики и др.

Несбалансированное и нездоровое питание, а также употребление жирной, жареной, копченой, грубой и острой пищи, злоупотребление специями, газированными напитками, кофе, шоколадом, переедание или монодиета — все это провоцирует возникновение осложнений кислотозависимых заболеваний.

В БОРЬБЕ С СОЛЯНОЙ КИСЛОТОЙ

Антациды (др.–гр. áντι — против; лат. acidum — кислота, кислый) в полости желудка оказывают местное действие, они нейтрализуют уже выделившуюся соляную кислоту, входящую в состав желудочного сока. Антациды проявляют только кислотонейтрализующее действие и не влияют на образование продукции. Кислотность и количество выделяемого желудочного сока остаются неизменными. Повышая рН внутрижелудочной среды с 1,5–2,5 до 3,0–4,0, они уменьшают протеолитическую активность желудочного сока за счет снижения активности пепсина. Активность пепсина проявляется только в кислой среде, при рН выше 4,5 он теряет свою активность.

Антациды поддерживают рН на определенном уровне и защищают слизистую от повреждающих факторов, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, уменьшают объем рефлюктата, благодаря чему изжога и другие дискомфортные ощущения проходят. Основное значение данных препаратов — это нейтрализация соляной кислоты в межпищеварительный период, т.к. они снижают раздражения окончаний чувствительных нервов и быстро купируют возникающие боли (голодные, ночные), способствуют регенерации слизистой ЖКТ, быстрому заживлению (рубцеванию) дуоденальной язвы или язвы желудка и сокращают число рецидивов. Поэтому они входят в состав комплексного лечения данных заболеваний.

Интерес к возможной монотерапии антацидами обусловлен тем, что соляная кислота оказывает ключевое действие на состояние пищеварительного тракта. Секреция активных компонентов желудочного сока — процесс сложный, регулируемый нейрогуморально и рефлекторно. Выработка желудочного сока осуществляется секреторными клетками в просвет желудка в количестве 2–3 л в сутки. Соляная кислота секретируется обкладочными (париетальными) клетками и оказывает многочисленные функции:

• поддерживает рН желудочного сока (концентрация соляной кислоты составляет 160 ммоль/л);
• запускает образование пепсина из неактивного предшественника пепсиногена;
• создает оптимальную среду для протеолитического действия пепсина;
• осуществляет кислотную денатурацию белков и их набухание, способствуя дальнейшему расщеплению;
• стимулирует выработку гормона секретина и энтерокиназы;
• активирует гормон гастрин и возбуждает железы дна желудка;
• препятствует проникновению болезнетворных микробов (бактерий, вирусов и т.п.), оказывая тем самым бактериостатический и бактерицидный эффект;
• денатурирует потенциально иммуногенные белки;
• участвует в абсорбции железа, кальция;
• участвует в выработке антианемического фактора Кастла для осуществления всасывания витамина В12;
• регулирует эвакуацию химуса из желудка в 12–перстную кишку для дальнейшего переваривания пищи;
• возбуждает секрецию панкреатического сока.

Несмотря на это, избыточная кислотопродукция является основным фактором агрессии, раздражающим слизистую оболочку ЖКТ. Для устранения негативных проявлений факторов агрессии более 200 лет используют одну из старейших групп препаратов — антациды. Важным достоинством антацидных средств является их эффективность и безопасность при длительном применении во время поддерживающей, противорецидивной и сезонной терапии.

Антацидные средства являются препаратами с доказанной терапевтической эффективностью. Их различают по буферной активности (емкости), по скорости наступления эффекта и его продолжительности (латентный период), по степени резорбции. Начало и продолжительность действия антацидов зависит от состава препарата, от способности растворяться в желудочном содержимом и от скорости опорожнения желудка. Различаются они также по вяжущим свойствам, по способности образовывать защитную гелеобразную массу. Антацидные средства принято классифицировать на всасывающиеся и невсасывающиеся.

ВСАСЫВАЮЩИЕ АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА

√ Натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат), магния карбоната основного, кальция карбонат, магния окись и др.

Всасывающиеся антациды нейтрализуют HCl, но их действие весьма непродолжительно (20–30 мин.), эффект развивается довольно быстро (через 3–5 мин.). Эти препараты быстро купируют изжогу и боль в эпигастральной области. Их не применяют систематически, т.к. они образуют при взаимодействии с соляной кислотой желудка углекислый газ, который вызывает вторичную секрецию соляной кислоты (феномен «рикошета» или «отдачи»). Абсорбируясь, они могут повлиять на обмен электролитов. Образование избыточного количества углекислого газа может усилить болевой синдром, возникнуть отрыжка воздухом и сформироваться чувство распирания. Препараты, обладающие системным действием, изменяют кислотно-щелочное равновесие за счет увеличения щелочных резервов плазмы и могут привести к развитию системного метаболического алкалоза. При длительном применении этих препаратов могут развиваться вздутие живота, алкалоз и запоры. Современная терапия не рекомендует применять для лечения всасывающиеся антацидные средства, их можно использовать для купирования симптомов боли, желудочной диспепсии (изжога, жжение, тошнота). Прием данных препаратов должен носить разовый характер.

НЕВСАСЫВАЮЩИЕ АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Препараты оказывают продолжительное действие, взаимодействуют с соляной кислотой образуя нерастворимые, невсасывающиеся (слабо всасывающиеся) соединения, коллоидные растворы или гелеобразные вещества, что значительно увеличивает рН в желудке и снижает активность пепсина. Образовавшиеся соединения препятствуют раздражению и защищают слизистые ЖКТ от агрессивного воздействия механических и химических агентов. Однако их антацидное действие проявляется только через 15–20 мин., а у некоторых препаратов латентный период составляет более длительное время. Антацидное действие невсасывающихся препаратов продолжительно — от 1 до 3 час., некоторые препараты оказывают более продолжительный эффект — 5–6 час.

Невсасывающиеся антациды обладают значительно большей буферной емкостью (нейтрализирующая способность) и минимальными побочными эффектами. Препараты оказывают гастроцитопротекторное действие, повышая содержание простагландинов, усиливая секрецию бикарбонатов и тем самым значительно улучшают процессы регенерации эпителия. Гастроцитопротекторное действие антацидных средств связывают также со способностью фиксировать в местах повреждения слизистой оболочки «эпителиальный фактор роста».

Эти препараты различают по составу на:

• алюминийсодержащие (алюминия фосфат «Фосфалюгель»);
• магнийсодержащие — магния карбонат + кальция карбонат (ТН «Ренни»); магния гидроксид («Май–магнезия»);
• содержащие натриевые соли — натрий сернокислый + натрий фосфорнокислый + натрия бикарбонат («Смесь Бурже»);
• натрий–кальциевые соли — натрия альгинат + калия гидрокарбонат, мятная суспензия альгиновой кислоты (ТН «Гевискон форте»). Если в качестве действующих веществ в состав входят натрия альгинат + кальция карбонат + натрия гидрокарбонат, то препарат выпускаются под торговыми наименованиями «Гевискон» и «Гевискон двойное действие»;
• препараты, содержащие алюминий и магний, — алгедрат (алюминия гидроксид + магния гидроксид) выпускается под торговыми наименованиями «Алмагель» и «Маалокс»; гидроталцит + магния гидроксид выпускается под торговым названием «Гастал»; магалдрат (алюминия–магния основная соль) — «РиоФаст»; гидроталцид (алюминия–магния основная соль) — «Тальцид».

Антациды: разбираемся в мифах и заблуждениях

Все антациды действуют одинаково.

Антациды – единственное средство от изжоги.

Изжога, т.е. чувство жжения за грудиной, возникает в том случае, когда кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод и вызывает химический ожог его слизистой оболочки. Чтобы справиться с изжогой, можно использовать антациды, а можно решить эту проблему с помощью препаратов других лекарственных групп.

Так, например, при частых рецидивах изжоги на фоне кислотозависимых заболеваний, рекомендуются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы, которые способны подавлять образование соляной кислоты и тем самым предупреждать возникновение изжоги.

В качестве альтернативы антацидам могут использоваться альгинаты (соли альгиновой кислоты), которые при взаимодействии с кислым желудочным соком образуют гель. Слой геля на поверхности содержимого желудка препятствует рефлюксу и защищает слизистую оболочку от изжоги. В некоторых случаях (при язвенной болезни, хроническом гастродуодените и гастрите) для лечения изжоги более эффективно применение гастропротекторов – препаратов висмута, сукральфата и т.д.

Вместо антацидов лучше использовать обычную питьевую соду.

Питьевая сода, или бикарбонат натрия, очень быстро снижает кислотность желудочного сока, но этот эффект сохраняется всего лишь несколько минут, т.к. в ответ на резкое изменение рН желудка развивается синдром рикошета – вторичное повышение секреции соляной кислоты. В результате содержание кислоты в желудочном соке нарастает, раздражение слизистой оболочки и изжога усиливаются. Этому способствует и скопление в желудке углекислого газа, который выделяется при взаимодействии бикарбоната натрия с соляной кислотой. Газ растягивает стенки желудка, провоцирует развитие кислотного рефлюкса и усиливает болевые ощущения. Если же в этой ситуации человек принимает новую дозу или даже несколько, это может привести к системным побочным эффектам – тошноте, рвоте, головной боли и отекам. Особенно опасно использование соды для пациентов с заболеваниями почек и сердечно-сосудистыми патологиями.

Антациды помогают при тяжести, отрыжке или переполнении желудка.

Многие пациенты воспринимают антациды как препараты, «помогающие желудку». И пытаются использовать их не только для купирования изжоги, но и в качестве средства первой помощи при появлении симптомов желудочной диспепсии – ощущении переполнения после еды, тяжести в области желудка, метеоризме и отрыжке воздухом. Но в основе развития этих неприятных ощущений лежит отнюдь не избыточное выделение соляной кислоты. Причиной может быть нарушение моторики ЖКТ, повышение чувствительности висцеральных рецепторов и нарушение нервной регуляции работы желудка, недостаточная активность пищеварительных ферментов и другие функциональные расстройства. Прием антацидов в такой ситуации поможет устранить только изжогу, но не повлияет на все остальные симп­томы. А если изжоги нет, то прием антацидов бесполезен. В некоторых случаях он даже может быть вреден, например, если диспепсия связана с пониженной кислотностью желудочного сока. Поэтому для лечения симптомов диспепсии рекомендуется использовать прокинетики, ферментные препараты и средства, уменьшающие газообразование в ЖКТ.

При гастрите и язвенной болезни антациды бесполезны.

Антациды, хотя и не относятся к препаратам базовой терапии, очень широко используются в лечении кислотозависимых заболеваний. Во-первых, при язвенной болезни желудка и гиперацидном гастрите антациды считаются одним из наиболее эффективных симптоматических средств, позволяющих быстро устранить изжогу, кислотный рефлюкс и язвенные голодные боли во время очередного обострения. Во-вторых, антациды – это основное средство «экстренной» помощи, которое пациент может самостоятельно применять «по требованию», т.е. без назначения врача. И в-третьих, использование антацидов в составе комплексной противоязвенной терапии повышает эффективность лечения и способствует более быстрому заживлению язв и эрозий. При благоприятном течении язвенной болезни (редких и непро­должительных обострениях, отсутствии крупных язв) антациды могут назначаться даже в виде монотерапии. При язвенной болезни средней тяжести антациды дополняют курс приема антисекреторных препаратов. Также применение антацидов может быть рекомендовано в качестве метода профилактики сезонных обострений кислотозависимых заболеваний.

У антацидов нет побочных эффектов.

Побочные эффекты, как и противопоказания, ограничивающие возможность применения, есть практически у каждого ЛП, и антациды не исключение. При приеме всасывающихся антацидов могут возникать симптомы алкалоза – потеря аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, головная боль, повышение АД. При использовании невсасывающихся антацидов – запор или диарея, тошнота, нарушение обмена фосфора и кальция, нарушение функций почек. Особенно высок риск развития побочных эффектов при длительном регулярном использовании антацидов. Поэтому во всех случаях, когда человек вынужден непрерывно принимать препараты этой группы более 2 недель, нужно обязательно проконсультироваться с врачом и проводить лечение только под его контролем. Кроме того, необходимо учитывать, что антациды снижают всасывание многих ЛС. Так что между приемом антацидов и любых других препаратов обязательно должен быть промежуток не менее 2 часов.

Антациды подавляют пищеварение.

При использовании по назначению и в рекомендованных терапевтических дозах ни один современный антацидный препарат не оказывает негативного влияния на процесс переваривания пищи в желудке и кишечнике. Даже при непрерывном приеме антациды не способны полностью нейтрализовать весь объем образующейся в желудке соляной кислоты.

На фоне применения антацидов кислотность желудочного сока снижается до уровня рН 3,0–4,0, при котором процесс пищеварения, образования ферментов и обеззараживания пищи протекает нормально. Более того, применение антацидов у пациентов с кислотозависимыми заболеваниями позволяет улучшить пищеварение, а также кишечную моторику и всасывание нутриентов, которые до этого были нарушены из-за избыточного уровня кислотности содержимого желудка.

Антациды можно использовать только взрослым.

У детей кислотозависимые заболевания также бывают. Поэтому антациды очень широко используются в педиатрии, например при гастрите и гастроудодените, рефлюкс-эзофагите, функциональной диспепсии. Предпочтение в этом случае отдается невсасывающимся комбинированным антацидам, в состав которых входят соли алюминия и магния. Такой комбинированный состав позволяет сделать лечение более эффективным и уменьшает риск возникновения побочных эффектов. Из лекарственных форм для детей наиболее удобны суспензия и гель, которые можно использовать начиная с 6 лет. При появлении у ребенка ситуационной изжоги родители также могут самостоятельно использовать один из антацидных препаратов. Но, конечно, важно не забывать, что даже однократно возникшая изжога в детском возрасте – это серьезный повод для визита к врачу, который не следует надолго откладывать.

Антациды: классификация

Все антацидные препараты подразделяют на две группы – всасывающиеся и невсасывающиеся.

К всасывающимся антацидам относят:

• натрия гидрокарбонат (сода – NaHCO3);
• магния окись (жженая магнезия);
• магния карбонат основной – смесь Mg(OH)2, 4MgCO3, H2O;
• кальция карбонат основной – CaCO3;
• смесь Бурже (сернокислый Nа, фосфорнокислый Nа, бикарбонат Nа);
• смесь Ренни (кальция карбонат + магния карбонат);
• смесь Тамс (кальция карбонат + магния карбонат).

Вступая в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой в просвете желудка, эти препараты дают очень быстрый, но непродолжительный эффект, после чего показатель внутрижелудочного рН вновь снижается. Образующаяся при этом углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота, что исключает их применение при ГЭРБ.

Прием всасывающихся антацидов (в частности, карбоната кальция) может привести к возникновению феномена «рикошета», то есть к вторичному (после первоначального ощелачивающего эффекта) повышению секреции соляной кислоты. Этот феномен связан как со стимуляцией гастринпродуцирующих клеток, так и с непосредственным действием катионов кальция на обкладочные клетки слизистой оболочки желудка.

Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте и могут влиять на кислотно-щелочное равновесие организма, приводя к развитию алкалоза.

Гидрокарбонат натрия способен отрицательно влиять на водно-солевой обмен, поэтому при лечении могут появляться отеки, повышаться артериальное давление, нарастать признаки сердечной недостаточности, что ограничивает его применение у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и в пожилом возрасте.

Многочисленные недостатки всасывающихся антацидов привели к практически полной утрате ими своего значения, в связи с чем растворимые антациды практически ушли в прошлое. В связи с этим, в настоящее время при использовании термина «антациды» подразумеваются лишь невсасывающиеся антацидные препараты.

Невсасывающиеся антацидные препараты подразделяют на три группы:

1-я группа – алюминиевые соли фосфорной кислоты (фосфалюгель);

2-я группа – алюминиево-магниевые антациды (на отечественном рынке представлены препаратами маалокс, алмагель и др.);

3-я группа – алюминиево-магниевые препараты с добавлением других компонентов.

Лечебное действие антацидных препаратов обусловлено их катионным составом (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика антацидных препаратов, содержащих катионы металлов

Из представленных данных видно, что наибольшим лечебным эффектом среди антацидов обладают препараты, содержащие катион алюминия (Al(OH)3), т.к. наличие в лекарственном препарате данного соединения обеспечивает наилучшее сочетание свойств антацида – выраженность адсорбирующего, нейтрализующего, обволакивающего и цитопротективного действий. В то же время, гидроксид Al оказывает медленное развитие эффекта и способствует возникновению запора.

Гидроксид Mg приводит к быстрому развитию лечебного эффекта и обладает послабляющим действием.

Комбинация гидроксидов алюминия и магния оказывает оптимальное лечебное действие и обладает наибольшей антацидной емкостью, что обеспечивает высокий кислотонейтрализующий эффект.

Влияние антацида на моторно-эвакуаторную функцию кишечника зависит от соотношения в препарате Al/Mg: чем ближе этот коэффициент к 1, тем в меньшей степени вероятно влияние препарата на моторику.

Помимо подавления соляной кислоты, невсасывающиеся антациды способствуют уменьшению протеолитической активности желудочного сока, как посредством адсорбции пепсина, так и путем повышения рН среды, в результате чего пепсин становится неактивным. Данные препараты обладают обволакивающим действием, связывают лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие повреждающее действие на слизистую желудка.

Важным свойством алюминийсодержащих антацидных препаратов является цитопротективное действие, т.е. их способность повышать резистентность слизистой оболочки желудка к действию различных ульцерогенных агентов. Опубликованы результаты многочисленных исследований, подтверждающие способность невсасывающихся антацидов повышать содержание простагландинов в слизистой оболочке желудка, стимулировать секрецию бикарбонатов, увеличивать выработку гликопротеинов желудочной слизи, предохранять эндотелий капилляров подслизистого слоя от повреждающего действия ульцерогенных веществ, улучшать процессы регенерации эпителиальных клеток и стимулировать развитие микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка.

Преимущество того или иного препарата зависит не только от его эффективности, но и от его безопасности.

Прием антацидов, в состав которых входят препараты кальция, может приводить к возникновению так называемого феномена «рикошета», когда после приема лекарства вторично повышается выработка соляной кислоты.

Антацидные препараты, содержащие карбонатную группу, из-за образования углекислого газа вызывают отрыжку и метеоризм.

Накопление в организме алюминия и магния при лечении алюминиево-магниевыми антацидами возможно у больных, страдающих тяжелой почечной недостаточностью.

При длительном применении алюминийсодержащих антацидов в дозах, превышающих допустимые, может наблюдаться синдром дефицита фосфатов за счет снижения их абсорбции в кишечнике.

Антацидные препараты, содержащие висмут, могут вызывать изменения окраски кала, маскируя мелену.

Препараты, содержащие натрий, способствуют увеличению объема циркулирующей крови, что не позволяет их использовать у больных с комбинацией кислотозависимых заболеваний и гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, портальной гипертензии и др.

Антациды, содержащие карбонат кальция могут вызывать гиперкальциемию и снижение выработки паратгормона.

Карбонат кальция и гидрокарбонат натрия, практически полностью всасываясь в желудочно-кишечный тракт, могут вызывать развитие алкалоза. Метаболический алкалоз с гиперкальциемией, который возникает при сочетании молочной диеты с приемом всасывающихся антацидов, проявляется тошнотой, рвотой, жаждой, полиурией, головной болью, заторможенностью, отложением солей кальция в тканях.

Виды антацидных препаратов

Классификация антацидов проводится по нескольким критериям:

• По типу усвоения препараты бывают всасывающиеся и невсасывающиеся.
• По составу – современные антацидные препараты содержат: гидроксид и фосфат алюминия, гидроксид или карбонат магния, углекислый кальций, бикарбонат натрия. Производятся комбинированные антациды с несколькими действующими веществами.
• По быстроте действия выделяют лекарства короткого и длительного действия. К первым чаще относятся всасывающиеся препараты на основе магния, кальция. Они снижают болевые ощущения на непродолжительное время, порядка 30 минут. Эффект от лекарств с гидроокисью алюминия, трисиликатом магния дольше – до 4 часов.
• По нейтрализующей способности выделяют эффективные: с окисью магния, гидроокисью алюминия, карбонат кальция и более слабые: трисиликат магния, гидрокарбонат натрия.

Современные возможности применения антацидных препаратов

Охлобыстин А.В.

Антациды представляют собой одну из наиболее распространенных и многочисленных групп препаратов, используемых для лечения заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Традиционно в этой группе принято выделять 2 основных вида антацидных препаратов:

• всасывающиеся антациды (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, окись магния) и
• невсасывающиеся (гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния).

Действие всасывающихся антацидов определяется химической реакцией нейтрализации соляной кислоты желудочного сока, что дает быстрый, но весьма кратковременный эффект. Так, после приема 3 г гидрокарбоната натрия рН желудочного содержимого сохраняется на уровне выше 3 единиц лишь в течение 75 минут. Образующаяся при нейтрализации углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота. Как редкое осложнение после приема бикарбоната натрия, описан разрыв желудка из-за резкого освобождения большого количества газа.

Прием всасывающихся антацидов, прежде всего тех, в состав которых входят препараты кальция, может приводить к возникновению так называемого феномена «рикошета», когда после приема лекарства вторично повышается выработка соляной кислоты. Повышение кислотопродукции может достигать 1/3 от максимального выброса. Гиперсекреция объясняется стимуляцией освобождения гастрина из G-клеток, а также прямым влиянием катионов кальция на париетальные клетки. В связи с этим не рекомендуется использовать кальций-содержащие антациды прежде всего в ночное время, когда «рикошетная» гиперсекреция кислоты не может быть нейтрализована приемом пищи. Использование антацидных препаратов, содержащих соединения натрия, вызывает задержку жидкости в организме. В этом отношении прием 2 г гидрокарбоната натрия эквивалентен приему 1,5 г хлорида натрия — поваренной соли. В результате у пожилых больных могут появляться отеки, повышаться артериальное давление.

Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция, практически полностью всасываясь в желудочно-кишечном тракте, могут вызывать развитие алкалоза. Метаболический алкалоз с гиперкальциемией, который возникает при сочетании молочной диеты с приемом всасывающихся антацидов, получили название синдрома Бернетта — молочно-щелочного синдрома. Он проявляется тошнотой, рвотой, жаждой, полиурией, головной болью, заторможенностью, отложением солей кальция в тканях.

Невсасывающиеся антациды нашли гораздо более широкое применение не только в клинической практике, но и в быту пациентов, страдающих язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом. Как свидетельствует статистика, например, в США половина взрослого населения пользуется этими препаратами, четверть принимает их дважды в месяц и чаще. Связано это прежде всего с тем, что невсасывающиеся антациды прекрасно купируют боли в животе и изжогу при многих гастроэнтерологических заболеваниях. Основными компонентами невсасывающихся антацидов являются гидроокись алюминия и магния. В последние годы в состав антацидных препаратов включают вещества, адсорбирующие газ в просвете желудочно-кишечного тракта — симетикон или диметикон.

Невсасывающиеся антациды лишены многих недостатков всасывающихся препаратов. Их действие определяется не только внутрипросветной нейтрализацией соляной кислоты, но и адсорбцией кислоты и пепсина. Эффект невсасывающихся антацидов наступает не столь быстро, но оказывается гораздо более продолжительным.

После приема невсасывающихся антацидов не возникает сильной отрыжки, вздутия живота. Эти препараты не приводят к возникновению алкалоза, не вызывают феномен «рикошета».

Примером невсасывающихся антацидов может служить Алмагель, обладающий высокой лечебной эффективностью и недорогой. Препарат содержит гель гидроокиси алюминия (4,75 мл на 5 мл комбинированного препарата) и 0,1 г гидроокиси магния. Входящий в состав препарата сорбид оказывает желчегонное действие и легкий слабительный эффект, дополняя действие гидроокиси магния. В недавно появившемся на российском фармацевтическом рынке Алмагеле Нео в состав препарата введен симетикон, устраняющий метеоризм и развитие запоров. Кроме того, Алмагель Нео обладает усиленной кислотонейтрализующей активностью.

Хороший симптоматический эффект в отношении болей при поражении пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, возможность применять эти средства для лечения язв и эрозий верхних отделов пищеварительного тракта, небольшое количество побочных эффектов объясняют широкую популярность невсасывающихся антацидов. Помимо Алмагеля, в мире существует огромное число препаратов этого класса, которые даже при похожем химическом составе оказывают действие различной выраженности. Какие же показатели используются для оценки антацидов?

Одной из наиболее важных характеристик антацидного препарата, которая позволяет ориентировочно оценить силу его защелачивающего эффекта, является кислотонейтрализующая активность (КНА), которая определяется по тому, какое количество соляной кислоты способна связать определенная доза этого препарата (1 дозировочная ложка, 1 таблетка и т.д.). КНА достаточно слабо соответствует эффекту препарата in vivo, поэтому была сделана попытка создания модели «искусственные желудок-двенадцатиперстная кишка» в виде системы из двух камер, в одну из которых может помещаться участок слизистой оболочки желудка свиньи. Модель управляется компьютером и может имитировать нормальное поступление содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Сравнение эффекта антацидных препаратов с помощью внутрижелудочной рН-метрии у здоровых добровольцев и на данной модели позволило получить одинаковые результаты. К сожалению, эта система достаточно сложна, поэтому не удалось обнаружить сведений об использовании ее другими исследователями.

По данным В.Т. Ивашкина, КНА 1 г гидроокиси алюминия составляет 3,1 мгэкв HCl, 1 г трисиликата магния — 3,6 мгэкв. Щелочное время этих препаратов у больных язвенной болезнью при исследовании методом радиокапсулы составило соответственно 14,9±4,8 (от 1 до 40) и 15,4±1,8 (от 3 до 31) мин. По другим данным, КНА гидроокиси алюминия (с небольшой добавкой Mg(OH)2) составляет 4,4 ммоль/мл.

Антацидные препараты широко используются для выполнения «щелочного теста» при проведении внутрижелудочной рН-метрии вместо гидрокарбоната натрия. Эффективность препарата у каждого конкретного больного при этом оценивают по следующим показателям: время начала ответа рН (время от введения или приема препарата до начала повышения кривой рН); максимальный уровень рН; DрН (DрН — разница между максимальным и исходным уровнями рН). Кроме этого, рассчитывали суммарные показатели эффективности антисекреторного препарата: площадь защелачивания и индекс ощелачивания. Площадь защелачивания — это площадь под рН-метрической кривой во время действия препарата.

Данные о скорости начала и продолжительности действия антацидных препаратов отличаются противоречивостью. По данным П.Я. Григорьева и соавт., прием различных антацидных препаратов в разовой дозе около 40 ммоль снижает внутрижелудочную кислотность у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки не более чем на 10-15 мин. По сведениям А.С. Белоусова и соавт., при регистрации внутрижелудочного рН с помощью радиокапсулы у 10 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки прием 1 пакета фосфата алюминия (8,8 г геля фосфата алюминия), разведенного в 1/3 стакане теплой воды во всех случаях вызывал повышение рН (до 5 ед. при исходном рН 1 ед.). Продолжительность действия препарата составляла от 7 до 30 минут.

Прием 800 мг гидроокиси магния вызывает немедленное повышение рН в желудке у здоровых лиц до 5 ед. продолжительностью до 40 мин, при этом 400 мг препарата обеспечивает лишь слабое и не всегда воспроизводимое повышение рН. По данным Л.А. Ковановой, полученным в группе больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (17 человек), язвенной болезнью желудка (3 человека), хроническим дуоденитом (3 человека) после однократного приема фосфата алюминия рН желудка находился на уровне выше 3 ед. в течение около 30 минут, в антральном отделе рН не опускался ниже 3,3 ед. в течение 1 часа. В то же время результаты, полученные А.Л. Гребеневым и соавт. (1975) у 10 больных рефлюкс-эзофагитом и пептической язвой пищевода, показывают, что введение фосфата алюминия вызывает быстрое повышение внутрижелудочного рН и быстрое (в течение 5-10 минут) его снижение, что отличало данный препарат от гидроокиси алюминия, которая была способна поддерживать рН желудка за пределами пептической активности в течение 1-1,5 часов. При использовании препаратов Алмагель и ремагель внутрижелудочный рН находился в пределах 6-7 ед., продолжительность действия составляла 30-40 мин, различия между препаратами были статистически недостоверны. S. Hurlimann и соавт. приводят данные 24-х часовой рН-метрии при четырехкратном приеме антацидов — в 10.00, 14.00, 19.00 и 23.00 (см. рисунок).

Наши собственные данные свидетельствуют, что антацидные препараты значительно превосходят антисекреторные средства по скорости наступления защелачивающего эффекта — как в теле желудка (5,25±2,94 мин, от 1 до 24 мин), так и в антральном отделе (7,33±1,63 мин, от 2 до 14 мин) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. «Щелочное время», т.е. время действия после приема антацидного препарата, составляет в среднем 30,89±5,89 мин (от 6 до 50 мин) в теле желудка. В то же время выраженность защелачивания после приема антацидов ниже, чем при использовании антисекреторных препаратов, однако различия были статистически недостоверны. Максимальный рН составил 6,24±0,76 ед. Таким образом, современные антациды позволяют достичь нейтральной среды в желудке, хотя и на короткое время.

Традиционно много споров вызывает вопрос о соотношении терапии антацидами и антисекреторными препаратами. Считается, что в плане влияния на внутрижелудочную кислотность Н2-блокаторы и ингибиторы протонного насоса не оставляют места антацидным препаратам. Вместе с тем проведение внутрижелудочной рН-метрии у здоровых добровольцев показало, что в течение 1 часа антацидный препарат более эффективно снижает кислотность в желудке, чем пероральный прием 200 мг циметидина (Thomson AB, et al., 1999). При проведении 24-х часовой рН-метрии не удалось обнаружить достоверных различий между введением жидкого антацида (Mylanta II) каждые 2 часа через назогастральный зонд и внутривенным струйным введением 20 мг фамотидина каждые 12 часов по их влиянию на показатели рН в теле желудка (Wilson P et al., 1993). При этом в антральном отделе использование Н2-блокатора было достоверно более эффективно.

Помимо нейтрализующих свойств, антацидные препараты оценивают по содержанию ионов натрия, которое влияет на возможность применения их у пожилых пациентов, у больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Содержание натрия составляет у разных невсасывающихся антацидов от 0,1 до 15 мг/5 мл. Для большинства современных препаратов этот показатель равен 1,4 мг/5 мл.

Помимо повышения рН содержимого желудка, другим важным компонентом действия невсасывающихся антацидов является снижение протеолитической активности желудочного сока. Связано это как с непосредственной адсобрцией пепсина, так и с защелачиванием среды его действия, что уменьшает активность фермента.

Оправдывая другое свое название — адсорбенты, они также связывают эндогенные и экзогенные цитотоксины: лизолецитин, желчные кислоты, алкоголь, нестероидные противовоспалительные препараты. О цитопротективном действии антацидов, имеющих в своем составе гидроокиси магния и алюминия, в последние годы было получено много интересных данных. Как стало известно, такие препараты, как Алмагель и маалокс увеличивают синтез простагландинов в слизистой оболочке, стимулируют секрецию бикарбонатов, замещение поверхностных клеток эпителия более молодыми клетками, повышают митотическую активность, увеличивают слизеотделение, в частности, — синтез гликопротеинов желудочной слизи, а также предотвращают микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке под воздействием ульцерогенных и некротизирующих факторов.

Алюминий-содержащие антацидные препараты способны тормозить развитие H.pylori в слизистой желудка, уменьшать ее уреазную активность. Было показано, что эти средства могут стимулировать продукцию бикарбонатов в слизистой оболочке, предохранять эндотелий капилляров от повреждающего действия ульцерогенных факторов.

Основные эффекты невсасывающихся антацидных препаратов:

• связывание соляной кислоты;
• снижение протеолитической активности желудочного сока;
• повышение выработки простагландинов в стенке желудка.

Основным показанием к назначению невсасывающихся антацидов является язвенная болезнь, где они используются в качестве симптоматических средств при сильных болях или изжоге, и вспомогательных — в дополнение к эрадикационной терапии и антисекреторным препаратам. Широкое внедрение в клиническую практику в последнее десятилетие большого количества новых мощных антисекреторных препаратов постоянно вызывает сомнения в оправданности использования антацидных препаратов для курсового лечения язвенной болезни. Утвердилось мнение, что высокая противоязвенная активность антацидов может быть достигнута лишь при использовании высоких доз препаратов, при которых обычно возникают побочные эффекты. Чаще всего подобные выводы обосновываются арифметически, путем сопоставления кислотонейтрализующей активности антацида, рассчитанной in vitro, и кислотопродуцирующей функции желудка здорового человека или больного язвенной болезнью. Эти сопоставления обычно приводят к заключению, что для поддержания рН на терапевтическом уровне (выше 3 ед.) необходимы чрезвычайно высокие дозы препаратов (600-1000 ммоль HCl). Использование антацида, состоящего из гидроокиси магния и алюминия, в суточной дозе 1008 ммоль для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при удовлетворительных сроках рубцевания (64-78% через 4-6 мес.) привело к тому, что у 60% больных возникла диарея, причем у некоторых — тяжелая. Это дало основание заключить, что антациды не могут быть рекомендованы в качестве средства первого выбора для лечения дуоденальных язв. В то же время при исследовании у здоровых лиц было показано, что после приема антацида, содержащего гидроокиси магния и алюминия, уровень рН в желудке превышает значения, полученные у тех же лиц после приема плацебо в течение 140 минут, причем уровень рН<3,0 ед. — в течение 50 минут. Анализ результатов многих клинических исследований показывает, что увеличение суточной дозы антацидного препарата более 120-200 ммоль нейтрализующей активности в день не приводит к увеличению частоты рубцевания язв. Вероятно, это можно объяснить тем, что действие антацидных препаратов не сводится только к нейтрализации соляной кислоты, а включает в себя еще адсорбцию эндо- и экзогенных цитотоксинов. Таким образом, при использовании невсасывающихся комбинированных антацидных препаратов рубцевание язвы наблюдается в 70-80% случаев, в то время как при использовании плацебо — в 25-30%.</p>

Многочисленные исследования показывают, что дозы антацидов при язвенной болезни не должны быть столь высокими, как считалось прежде. Обычно нет необходимости увеличивать суточную дозу антацидного препарата более 200 ммоль. Однако если такой дозы препарата недостаточно для купирования болевого синдрома, она может быть повышена вдвое. Дальнейшее увеличение дозы не приводит к улучшению симптоматического эффекта антацидов.

Важным преимуществом терапии антацидами по сравнению с антисекреторными средствами является возможность резкой отмены препарата, не опасаясь развития «синдрома острессовых» язв и желудочно-кишечного кровотечения у больных с инфарктом миокарда, при распространенных ожогах, при тяжелых черепно-мозговых травмах.

Антациды наряду с Н2-блокаторами используют для предотвращения язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки во время приема нестероидных противовоспалительных средств. В экспериментальных условиях было показано, что антацидный препарат (гидроокись и глицинат алюминия, трисиликат магния и диметикон) достоверно снижает площадь поражения слизистой желудка, вызванного введением 100% этанола, и протяженность поражений, вызванных подкожным введением индометацина (Ramaholimihaso F, et al., 1997).

Тем не менее необходимо помнить о том, что антациды тормозят всасывание, прежде всего при одновременном приеме кортикостероидов, b-блокаторов, препаратов железа, фуросемида и уменьшают выделение почками сердечных гликозидов, препаратов хинидина.

Однако во многих случаях риск снижения эффективности лекарственных препаратов при одновременном приеме с антацидами преувеличен. Так, все основные показатели фармакокинетики цефтибутена — перорального цефалоспорина (биодоступность, максимальная концентрация в плазме и площадь под кривой концентрации препарата в плазме) не изменялись при одновременном приеме с антацидом (Mylanta Double-Strength Liquid; Radwanski E, et al., 1998).

Показанием к назначению антацидов может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и рефлюкс-эзофагит, который может возникать при недостаточности кардии, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, системных заболеваниях (например, системная склеродермия). У таких пациентов значительным преимуществом обладают антациды, имеющие в своем составе диметикон, который адсобрирует воздух в полости желудка и таким образом способствует уменьшению внутрибрюшного давления. Сравнительное исследование антацидов, содержащих диметикон или альгинаты, у больных рефлюкс-эзофагитом показало, что эти препараты оказывают равный симптоматический эффект (Smart HL, Atkinson M., 1990). Более того, динамика эндоскопической и морфологической картины была лучше у больных, которые получали диметикон, по сравнению пациентами, получавшими производные альгиновой кислоты. Добиться стихания рефлюкс-эзофагита, особенно при наличии эрозий или язв в пищеводе, сложнее, чем достичь рубцевания язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому назначение антацидов обязательно должно сочетаться с применением прокинетических средств или мощной антисекреторной терапией.

Что касается оптимального времени приема антацидов, здесь существуют различные мнения, но большинство гастроэнтерологов сходятся в том, что их необходимо принимать через 1-2 часа после еды и перед сном. При ранних болях более эффективен прием через 1 час после еды, при поздних — через 2 часа.

Недавние исследования показали, что и алюминий, и магний в небольших количествах могут всасываться в желудке и двенадцатиперстней кишке. Однако сколько-нибудь значительное повышение уровней этих ионов в сыворотке крови наблюдается лишь у больных с тяжелой почечной недостаточностью, что, по-видимому, и является единственным противопоказанием к назначению антацидов. У больных с нормальной функцией почек или при ее снижении не более чем на 50% заметного повышения уровня алюминия и магния в сыворотке не происходит даже при длительном приеме этих препаратов.

Таким образом, сегодня антацидные препараты занимают важное место в лечении язвенной болезни в других гастроэнтерологических заболеваний. Учитывая большую эффективность и меньшее количество побочных эффектов, предпочтение, безусловно, должно отдаваться невсасывающимся антацидам.

Литература 1. Белоусов А.С., Кожевникова Т.Л., Харьковский Н.Н. и др. Оценка терапевтической эффективности препарата Фосфалюгель в лечении больных язвенной болезнью. // Результаты клинического изучения лекарственного препарата Фосфалюгеля. Материалы симпозиума 11 декабря 1974 г. Москва.: Београд, 1975.- С. 33-35. 2. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Современные принципы антацидной терапии // Клин. мед.- 1993.- т. 71.- № 3.- С. 12-15. 3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В., Васильев И.В. Гастроцепин в терапии и профилактике обострений язвенной болезни, ассоциированной с пилорическим хеликобактериозом // Клин. мед.- 1995.- т.73.- № 1.- С. 50-52. 4. Денисова Н.А. Методика изучения фармакокинетики антацидных препаратов у подростков, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Развитие идей академика В.Х. Василенко в современной гастроэнтерологии (к 95-летию со дня рождения). Материалы конференции 2-3 июня 1992 г. М.: 1992.- С. 62-63. 5. Ивашкин В.Т. Значение радиотелеметрического исследования интрагастрального и интрадуоденального рН для оценки эффективности действия антацидов и атропина у больных хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки: Дисс… канд. мед. наук: .- Защищена 18.01.71.- Л., 1970.- 214 л.- ил. 6. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке эффективности антацидных препаратов. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели 27 ноября — 2 декабря 1995 г. Санкт-Петербург. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1995,- т.5,- №3.- Приложение №1.- с. 103. 7. Исчерпали ли себя антациды при язвенной болезни ? От редакции // Клин. фармакология и терапия.- 1993.- №2.- с. 8-9. 8. Кованова Л.А. О применении нового антацидного препарата Фосфалюгеля в клинической практике // Результаты клинического изучения лекарственного препарата Фосфалюгеля. Материалы симпозиума 11 декабря 1974 г. Москва.: Београд, 1975.- С. 37-39. 9. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori: новые аспекты патогенетической терапии / ЦНИИ гастроэнтерологии.- М., 1993.- 230 с. 10. Berstad A. Dose requirements of antacids and modes of action // Management of peptic ulcer disease and acid-related disorders: clinical aspects of antacids in the 1990s. Bermuda November 15-16, 1991.- Raven Press.- 1992.- P. 15-16. 11. Ducrotte P., Weber J., Colin R., Denis P. Effect of an effervescent citrate-cimetidine combination on intragastric pH in healthy subjects. A randomized, placebo-controlled three-period cross-over design. // Gastroenterol. Clin. Biol.- 1992.- №16(2).- P. 162-165. 12. Hunyady B., Ciraki A., Vincze A. et al. Tisacid szuszpenzio es tabletta savkoto kepessegenek vizsgalata intragasztrikus pH-meressel hiperacid betegekben. // Orv-Hetil.- 1994.- Jun 19; 135(25).- P. 1353-1356. 13. Hurlimann S., Michel K., Inauen W., Halter F. No gastric acid rebound after intake of calcium- carbonate containing antacid rennie liquid: a double-blind comparison of placebo, Rennie liquid, and Maalox liquid. Abstracts from Digestive Disease Week May13-19, 1995- San Diego, CA. 14. Ippoliti A.F., Studevant R.A.L., Isenberg J.I. et al. Cimetidine versus intensive antacid therapy for duodenal ulcer. A multicenter trial // Gastroenterology.- 1978.- vol. 74.- P. 393-395. 15. Passaretti S., Mazzotti G., Franzoni M., Tittobello A. Effetto della somministrazione di idrossido in magnesio sulla acidita gastrica in volontari sani. // Minerva Gastroenterol Dietol.- 1992.- Apr-Jun; vol. 38.- №2.- P. 105-108. 16. Peterson W.L., Sturdevant R.A.L., Frankl H.D. et al. Healing of duodenal ulcer with an acid regimen // N. Engl. J. Med.- 1979.- vol. 297.- P. 341-345. 17. Radwanski E, Nomeir A, Cutler D, Affrime M, Lin CC. Pharmacokinetic drug interaction study: administration of ceftibuten concurrently with the antacid mylanta double-strength liquid or with ranitidine. Am J Ther 1998 Mar;5(2):67-72 18. Ramaholimihaso F, Duchateau A, Scheck F, Thiefin G. Gastroprotective effect of an antacid coating agent in rats. Role of endogenous prostaglandins, capsaicin-sensitive afferents neurons and nitric oxide Gastroenterol Clin Biol 1997;21(5):370-6 19. Schurer-Maly C.C., Varga L., Halter F. Interaction of liquid aluminium phosphate and aluminium hydroxide with the gastric acid profile: Influence of food components and timing of meals. // Scand. J. Gastroenterol.- 1992.- Apr; vol.27.- №4.- P.263-269. 20. Smart HL, Atkinson M. Comparison of a dimethicone/antacid (Asilone gel) with an alginate/antacid (Gaviscon liquid) in the management of reflux oesophagitis. J R Soc Med 1990 Sep;83(9):554-6 21. Thomson AB, Kirdeikis P, Zuk L. Comparison of 200 mg cimetidine with multiple doses of antacid on extent and duration of rise in gastric pH in volunteers. Dig Dis Sci 1999 Oct;44(10):2051-5 22. Vatier J., Ramdani A., Vitre M.T., Mignon M. Antacid activity of calcium carbonate and hydrotalcite tablets. Comparison between in vitro evaluation using the «artificial stomach duodenum» model and in vivo pH metry in healthy volunteers.// Arzneimittelforschung.- 1994.- vol.44.- ?4.- P. 514-518. 23. Wilson P, Clark GW, Anselmino M, Welch NT, Singh S, Perdikis G, Hinder RA. Comparison of an intravenous bolus of famotidine and Mylanta II for the control of gastric pH in critically ill patients. Am J Surg 1993 Dec;166(6):621-4; discussion 624-5