Гипертоническая ретинопатия: симптомы и лечение болезни

Поражение сосудов сетчатой оболочки глаза на фоне повышенного артериального давления принято называть гипертонической ретинопатией. Это достаточно широко распространенная патология, обычно выявляемая у пациентов в возрасте 40 лет и старше, иногда даже при отсутствии в анамнезе артериальной гипертензии.

Причины возникновения

• длительное или острое течение артериальной гипертензии;
• дисфункция надпочечников;
• почечная недостаточность;
• активное курение и злоупотребление алкоголем;
• токсикоз во время беременности.

Вероятность возникновения патологического состояния также повышается с возрастом. Заболевание часто диагностируется у людей, которые помимо гипертонической болезни имеют в анамнезе сахарный диабет или атеросклероз.

При таком заболевании нередко наблюдается поражение других органов и систем, а также возникают сопутствующие патологии сетчатой оболочки глаза.

Виды и классификация

Специалисты различают два вида заболевания — первичная и вторичная ретинопатия. Ввиду того что данная болезнь является следствием артериальной гипертензии, а не самостоятельное заболевание, её относят к вторичному виду. Также патология имеет несколько классификаций:

Первичная

1. Пигментная — в подавляющем большинстве случаев возникает на фоне генетической предрасположенности. Первая симптоматика пигментной ретинопатии — куриная слепота. Проявляется уже в юном возрасте, а шансы на излечение данной патологии крайне малы. Если болезнь приобретённая, то ситуация выглядит немного иначе. Излечение в данном случае возможно, но только при интенсивной терапии на ранней стадии.
2. Центральная серозная — следствие токсико-инфекционных патологий, а также частых тяжёлых стрессов. Проявляется чаще всего в виде резкого ухудшения зрения и отёка сетчатки. Обусловлена такая ретинопатия попаданием жидкости под сетчатку глаза. К наибольшей группе риска относятся мужчины от 20 до 50 лет. Заболевание может усугубляться от стрессов, нервного перенапряжения, а также из-за приёма некоторых кортикостероидных препаратов. Без своевременного и корректного лечения возможна отслойка сетчатки.
3. Наружная экссудативная — чаще всего развивается на одном глазе у людей молодого возраста, преимущественно у мужчин. Появляется в основном из-за сахарного диабета, но есть и другие причины возникновения.

Примечание. Самая опасная разновидность — наружная экссудативная. Если не лечить данный вид ретинопатии, то в ближайшем будущем может развиться глаукома и другие опасные болезни.

Вторичная

• Гипертоническая;
• Следствие заболеваний крови;
• Атеросклеротическая;
• Гипотоническая;
• Диабетическая;
• Травматическая.

Также бывает ретинопатия недоношенных детей. Она возникает из-за недостаточного развития сетчатки и её неготовности к правильному функционированию.

Стадии развития патологии

Развитие гипертонической ретинопатии происходит в 4 стадии:

1. Ангиопатия. Начальный этап развития патологического состояния, при котором происходят функциональные изменения в небольших сосудах ретины. Своевременно начатое лечение позволяет обратить эти изменения.
2. Ангиосклероз. Изменения сосудов сетчатки приобретают органический характер, сосудистые стенки становятся более тонкими и прозрачными, наблюдается склеротический процесс.
3. Гипертоническая ретинопатия. Изменения ретинальных сосудов носят выраженный характер, в тканях сетчатой оболочки начинают появляться патологические очаги, окружающие пораженные артериолы и капилляры. Центральная зона сетчатки становится мутной, наблюдаются кровоизлияния и дегенеративно-дистрофические процессы, которые при диагностике имеют форму звезды.
4. Нейроретинопатия. Самая тяжелая стадия заболевания, при которой начинается поражение волокон зрительного нерва, к вышеперечисленным патологическим изменениям прибавляется отечность и помутнение ДЗН. Данный этап сопровождается стремительным ухудшением зрения, сужением зрительных полей.

От стадии заболевания зависит степень выраженности заболевания. На начальных этапах развития гипертонической ретинопатии клиническая картина слабо выражена, патологические изменения минимальны и обратимы.

Отсутствие своевременного лечения приводит к необратимым изменениям, потере зрения.

Патофизиология

Степени I и II характеризуются гиалинизацией и утолщением стенок артерий сетчатки, что приводит к выпрямлению хода сосудов при I степени и сдавливанию (пережатию) вен сетчатки артериями при гипертонической ретинопатии II степени.

Стадия III. При гипертонической ретинопатии III степени гипертензивной ретинопатии диастолическое давление у взрослых, как правило, составляет по меньшей мере 110115 мм рт.ст.

При этом артерии сетчатки теряют способность к муторегуляции кровотока, и высокое давление распространяется далее, на ретинальные артериолы и капиллярное русло.

Степень IV. Диастолическое давление у взрослых при гипертопической ретинопатии IV степени обычно составляет по меньшей мере 130140 мм рт.ст.

При гипертонической ретинопатии III и IV степени повышенное давление вызывает повреждение стенок кровеносных сосудов, приводя к фибриноидному некрозу (появление фибриновых тромбов в просвете сосудов).

Похожий процесс имеет место при гипертонической хориоидопатии, приводя к некрозу вышележащего пигментного эпителия сетчатки (пятна Эльшнига).

Симптомы гипертонической ретинопатии

Гипертоническая ретинопатия на начальных стадиях развития протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику проблемы. Постоянное повышение АД вызывает сосудистые спазмы и повреждения эндотелиальных тканей. С течением заболевания патологические изменения приобретают более выраженный характер, наблюдается значительное ухудшение зрения, нередко сопровождающееся другими заболеваниями глаз.

Повреждение ретинальных сосудов на фоне гипертонии сопровождается такими симптомами:

• трудности с видимостью в темноте;
• затуманенность зрения;
• головные боли;
• мелькание темных пятен и «мушек» перед глазами;
• темные полоски в поле зрения;
• нечеткость видимого изображения.

При таком заболевании человек испытывает значительные трудности при чтении, письме или выполнении другой работы, требующей зрительного напряжения.

На запущенном этапе зрение стремительно ухудшается, возможно развитие частичной или полной слепоты.

Симптомы наличия изменений в сетчатке глаза

Длительный период времени признаки ретинопатии не ощущаются пациентами. Первыми проявлениями могут быть плавающие пятна или точки при взгляде вдаль.

При отечности зрительного нерва перед глазами возникает пелена, контуры предметов теряют четкие очертания, появляются затруднения при работе, которая требует зрительного напряжения.

В вечернее и ночное время, а также в условиях плохого освещения снижение зрения становится сильнее.

При тяжелой степени ретинопатии может возникнуть отслойка сетчатки. Ее симптомами являются:

• черные полосы или бесформенные пятна в поле зрения,
• плавающие полосы,
• вспышки или искры,
• тень или пелена перед глазами,
• расплывчатые изображения.

Отслоение сетчатки как следствие гипертонической ретинопатии

Способы диагностики

На начальных стадиях развития гипертоническую ретинопатию диагностировать трудно, так как выраженная клиническая картина отсутствует, ухудшение зрения не происходит. Однако в процессе профилактического офтальмологического медосмотра врач может обнаружить вазоспазм и изменение соотношения диаметра артериол и венул.

Читайте в отдельной статье: Фоновая ретинопатия у взрослых и новорожденных детей — что это такое

Для диагностики заболевания и особенностей его течения могут назначаться следующие методы исследования:

• офтальмоскопия с медикаментозным расширением зрачка;
• оптическая когерентная томография;
• флуоресцентная томография;
• электрофизиологическое исследование;
• УЗИ глаза.

Часто возникает необходимость в проведении других диагностических мероприятий. Диагноз гипертоническая ретинопатия ставится, если в процессе диагностики были обнаружены такие изменения:

• спазм артериол;
• кровоизлияния;
• жировые отложения на сетчатке;
• отечность и помутнение ДЗН;
• перманентное сужение артерий;
• артериолосклероз;
• поверхностные очаги ишемии.

В запущенных случаях во время диагностики обнаруживается отслойка сетчатки.

При артериальной гипертензии и гипертонической болезни

Лечение высокого артериального давления, протекающего совместно с фоновой ретинопатией, должно быть правильным. Нужно контролировать сердечные показатели и не допускать длительного повышения давления. Для этого кардиолог выписывает прием следующих препаратов:

• сосудорасширяющих;
• диуретических;
• бета-адреноблокаторов;
• нейролептиков;
• лекарств, в состав которых входит нитропруссид натрия, нитроглицерин.

Запущенные стадии гипертонии требуют проведения хирургического вмешательства. Если способ терапии будет подобран нецелесообразно, то развитие ретинопатии неизбежно.

Гипотоническая болезнь также требует соблюдение специальной диеты. При стойком, повышенном артериальном давлении рекомендуется:

1. Исключить употребление жирных, сладких, соленых, пряных, острых продуктов.
2. Отдавать предпочтение свежим овощам, фруктам.
3. Добавить в рацион нежирные кисломолочные продукты, грибы, рыбу, каши.
4. Питаться сбалансировано.
5. Исключить употребление кофе, алкогольных и газированных напитков.

Больному полезно больше времени проводить на свежем воздухе, контролировать психологическое состояние, избегать стрессов. Приветствуются занятия спортивной деятельностью. Такие правила, используемые в качестве профилактики, помогут предупредить развитие ретинопатии.

Гипертоником нужно два раза в год проходить полное обследование, ежедневно измерять давление.

Гипертоническая ретинопатия выступает осложнением артериальной гипертензии. Ее развитие свидетельствует о неправильном контроле давления и необходимости пересмотреть специфику терапии.

Возможные осложнения

Одним из самых распространенных и опасных осложнений гипертонической ретинопатии является отслойка сетчатки. Данное патологическое состояние приводит к потере зрения и сопровождается следующими симптомами:

• плавающие пятна перед глазами;
• световые вспышки в глазах;
• пелена перед глазами;
• выпадение части поля зрения;
• темные полоски в поле зрения;
• расплывчатость видимого изображения.

Помимо отслоения сетчатой оболочки ретинопатия гипертонического типа может привести к появлению таких неприятных последствий:

• обструкция венозной ветви;
• инсульт головного мозга;
• инсульт глазного нерва;
• инфаркт сетчатки;
• кровоизлияния;
• атрофия зрительного нерва.

Все эти осложнения гипертонической ретинопатии являются опасными состояниями, провоцирующими потерю зрения. Полная слепота на фоне данных патологических процессов развивается в редких случаях.

Часто при поражении сосудов сетчатки вследствие гипертонической болезни наблюдается поражение сосудов и в других органах.

Стадии прогрессирования заболевания

Начальные изменения сосудов включают обратимые нарушения их тонуса, может отмечаться локальное или общее сужение просвета, сдавление близлежащих вен. При нормализации показателей артериального давления признаки гипертонической ангиопатии исчезают. Похожая клиническая картина может быть обнаружена даже у здоровых людей после 40 лет при исследовании глазного дна.

По мере развития болезни спазм сменяется на устойчивый атеросклероз, в местах пересечения вены и артерии отмечается сдавление вен, вплоть до их полной закупорки. Это явление названо артериовенозным перекрестом или симптомом Салюса. Вторая стадия соответствует проявлениям ангиосклероза.

На третьей стадии, собственно гипертонической ретинопатии, обнаруживают такие характерные признаки:

• «медная» или «серебряная проволока» (появление светового рефлекса на стенке артерии);
• отечность сетчатки;
• «языки пламени» от кровоизлияний в сетчатую оболочку.

На четвертой стадии ко всем первоначальным признакам присоединяется отек диска зрительного нерва, визуальную картину которого назвали макулярной «звездой», частичная отслойка сетчатки. Фаза гипертонической нейроретинопатии характеризуется выраженным и необратимым снижением остроты зрения.

Лечебный процесс

Медицинский центр ОкоДент предлагает своим пациентам широкий спектр офтальмологических услуг по диагностике и лечению заболеваний зрительной системы. Одновременно можно пройти обследование у невролога, так как артериальная гипертензия и регулярные гипертонические кризы влияют н состояние сосудов головного мозга. Основное лечение патологии — медикаментозное. На фоне ухудшения зрения врачи могут назначить лазерную коагуляцию сосудов (склерозирование стенок). Основным условием адекватной терапии является назначение гипотензивной терапии (мочегонные препараты, блокаторы, ингибиторы).

Откладывать лечение артериальной гипертензии и осложнений этой патологии опасно для здоровья не только глаз, но в некоторых случаях и для жизни пациента. Специалисты клиники ОкоДент предложат консервативное лечение патологии на ранней стадии развития для сохранения органов зрения у пациентов любого возраста.

Лечение

Целью лечения гипертонической ретинопатии и хороидопатии является снижение артериального кровяного давления. Терапия должна быть направлена на основную причину или механизм гипертензии. В нескольких статьях описаны стратегии лечения гипертензии (см. LabatoandRoss, 1996; Snyder, 1991; Dukes, 1992). Все стратегии базируются на ограничении натрия в диете до 0,1-0,3%, но одно диетическое лечение не может быть эффективным. Нужна медикаментозная терапия, которая заключается в назначении диуретиков для уменьшения задержек натрия и воды в организме, симпатолитиков для снижения сердечного выброса и высвобождения ренина и вазодилататоров для снижения кровяного давления.

Увеит вследствие гифемы, но без глаукомы, лечат стероидами в форме глазных капель (0,1%-ный дексаметазон каждые 6-8 часов или 1%-ный преднизолон ацетат каждые 6-8 часов) и мидириатическими циклоплегическими средствами (1%-ный атропин), которые нужны для поддержания зрачка в расширенном состоянии. Вторичную глаукому (от гифемы) лечат стероидами, как описано выше, и бета-блокаторами местного действия (0,5%- ный тимолола малеат, каждые 12 часов) и, по необходимости, системными ингибиторами карбоангидразы (дихлорфенамид или метазоламид, 2-5 мг/кг каждые 8-12 часов перорально). Действие ИК нужно контролировать постоянно, при снижении давления назначают мидриатики короткого действия (1%-ный тропикамид) для профилактики образования синехии, которая позднее может нарушить зрение. Системные и топические стероиды нужно использовать очень осторожно, особенно при подозрении на гиперадренокортицизм, потому что в этом случае стероиды теоретически могут усиливать гипертензию, повышая производство ангиотензиногена и увеличивая чувствительность сердечно-сосудистой системы к катехоламинам.

Лечение гипертензии и гипертонической ретинопатии у домашних животных осуществляется с различным успехом. В каждом случае нужен индивидуальный подход. Дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, амлодипина безилат (Норвакс, PfizerInc. NY, NY), эффективен в дозировке 0,625 мг каждые 24 часа на кошку в качестве единственного агента. Он обладает минимальными побочными эффектами. В тяжелых случаях можно назначать 1,25 мг в день без каких-либо побочных эффектов. Мы наблюдали снижение кровяного давления и восстановление сетчатки уже через неделю лечения, но также были случаи персистирующего отслоения сетчатки в течение нескольких недель, несмотря на снизившееся кровяное давление. Для лечения гипертонической ретинопатии у собак используют тот же подход. Амлодипин использовался для собак с гипертонической ретинопатией в дозировке 0,625-1,25 мг на 10 фунтов в качестве единственного агента, был достигнут устойчивый контроль кровяного давления. Быстрого контроля кровяного давления можно добиться назначением нитропруссида натрия. Добавление диуретиков и ингибиторов углеродной ангидразы теоретически должно облегчить восстановление сетчатки, но эта теория еще не подтверждена экспериментальными и клиническими испытаниями. Для собак и кошек используют тиазидные и петельные диуретики. Теоретически диуретики должны ускорять ресорбцию жидкости под сетчаткой у животных с сильным пузырчатым отслоением.

Используя эти виды лечения, автор добилась сохранения зрения у некоторых кошек, однако усилилась почечная недостаточность, являющаяся основной причиной гипертензии. Во всех случаях необходим мониторинг кровяного давления, клинического состояния животного и биохимического анализа сыворотки. Рекомендуют проводить мониторинг кровяного давления раз в неделю или 2 раза в месяц с полным обследованием раз в 2-4 месяца. При провале гипотензивной терпии единичным агентом следует добавить другие агенты и вновь оценить состояние животного.

Распространение и клинические симптомы

Причины и патогенез системной гипертензии детально рассмотрены в различных учебниках. Системная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной. В отличие от людей, у которых заболеваемость эссенциальной гипертензией составляет 90% случаев, у домашних животных этот процент составляет всего 0,5-2% (у собак). У кошек эссенциальная гипертензия не отмечена вообще, хотя некоторые случаи можно отнести к первичной гипертензии. Чаще всего у домашних животных встречается вторичная гипертензия. Ее причинами могут быть болезни почек, гипертиреоз, гипотиреоз, гиперадренокортицизм, сахарный диабет, коарктация аорты, акромегалия, полицитемия и феохромоцитома. В литературе был отмечен один случай гипертензии у кошек, обусловленной большим количеством соли в питании. В нескольких исследованиях было показано, что у 93% собак и 61% кошек с болезнью почек отмечалась системная гипертензия. В группе кошек с гипертиреозом у 87% животных было повышенное кровяное давление.

Животных с системной гипертензией часто приводят , к ветеринару из-за дефицита зрения, внезапной слепоты, гифемы или расширенных зрачков. У пациентбв с сильным дефицитом зрения и даже полной слепотой из-за двустороннего отслоения сетчатки часто наблюдается поразительная компенсация. В этих случаях сильный дефицит зрения и даже слепота обнаруживаются только когда животное попадает в незнакомую обстановку. У собак и кошек ранними офтальмологическими симптомами являются отек сетчатки, очаги внутрисетчаточного экссудата, сегментарное отслоение сетчатки. В случаях продвинутой гипертонической ретинопатии наблюдаются сильное кровотечение в сетчатке или стекловидном теле и большие пузырчатые области отслоения сетчатки. Гифема может случиться в любой момент кровотечения из крупных сосудов сетчатки.

В исследовании 24 кошек с системной гипертензией у всех животных была гипертоническая ретинопатия, а 20 из 24 (83,3%) были слепыми. В другом исследовании 36 кошек заболеваемость гипертонической ретинопатией у животных с почечной недостаточностью и гипертиреозом была соответственно 80% и 33%. Гипертоническая ретинопатия может присутствовать уже на момент диагностики гипертензии, но может появиться и несколько месяцев позднее.

Заболеваемость собак с системной гипертензией гипертонической ретинопатией пока не определена, но предположительно она должна быть ниже, чем у кошек. За период 22 месяца было представлено 5 собак со слепотой из-за внутриглазных кровотечений или отслоения сетчатки, у всех этих животных была системная гипертензия. У четырех собак из пяти была почечная недостаточность, а у одной диагностировали эссенциальную гипертензию. В литературе встречаются отдельные отчеты о собаках с системной гипертензией и нарушениями зрения.