Клиника, диагностика и лечение печеночной комы

Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.

Автор этой статьи, эксперт: Гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух

Вкратце: Нелеченный гепатит, цирроз и другие заболевания печени приводят к сильному поражению органа и нервной системы. Разовьётся печёночная энцефалопатия, которая завершается печёночной комой. Чем позже больной обратился к врачу, тем меньше шансов его спасти.

• Причины развития печёночной комы
• Симптомы развития болезни
• Как лечат больного
• Прогноз при печёночной коме

Печёночная кома представляет собой завершающий этап в прогрессировании печёночной недостаточности. Данное состояние способно возникнуть в процессе прогрессирования острых и хронических болезней печени. Обычно это проявление тяжёлого цирроза печени. В результате развития коматозного состояния наблюдается появление симптомов повреждения центральной нервной системы.

Причины развития печёночной комы

Кома — это состояние, при котором отсутствует сознание, а также реакции на внешние раздражители, угасают или исчезают рефлексы. Такое состояние нервной системы также сопряжено с нарушением работы сердца, дыхания. Существует много заболеваний, протекающих с серьёзным нарушением обмена веществ и вызывающих кому.

Печёночная кома развивается при тяжёлой печёночной недостаточности. При этом погибает множество клеток печени (гепатоцитов) и печень перестаёт справляться со своими функциями. Одной из таких функций является детоксикация, то есть расщепление токсинов (аммиака и других).

При тяжёлом поражении печени токсины накапливаются в организме, и это ведёт к поражению нервной системы. Такое состояние может быть вызвано острым заболеванием печени, например:

• острый токсический гепатит;
• острый вирусный гепатит.

Под термином «токсический» чаще всего подразумевают избыточное употребление алкоголя, однако можно отравиться и суррогатами алкоголя, а также другими веществами. Помимо этого, острая печёночная недостаточность может возникнуть при отравлении ядовитыми растениями и грибами.

Крайне редко отмечается развитие быстропрогрессирующего (фульминантного) аутоиммунного гепатита с печёночной комой. Гораздо чаще печёночная кома является следствием ухудшения состояния печени до критического при хронических болезнях органа. Декомпенсация цирроза печени — классический пример причины развития печёночной комы. Цирроз печени развивается в исходе большинства хронических болезней печени, и есть много возможностей его не допустить, если вовремя обратиться к врачам.

Симптомы развития болезни

Развитие печёночной комы происходит постепенно. Человек не сразу теряет сознание, этому предшествует прогрессирующее нарушение сознания. В случае поражения печени коме предшествует так называемая печёночная энцефалопатия: нарушение работы нервной системы на периферическом и центральном уровнях из-за накопления нерасщеплённых печенью токсинов.

Выделяют стадии энцефалопатии:

1. Стадия 1 — нарушается сон, возникает депрессия, раздражительность или апатия, снижается внимание, руки начинают трястись (тремор), почерк становится хуже.
2. Стадия 2 — прогрессирует сонливость, человек не сдерживает себя в выражениях, память ухудшается, усиливается дрожание рук, нарушается координация движений.
3. Стадия 3 — сонливость переходит в спутанность сознания, иногда поведение становится агрессивным, наравне с остальными симптомами прибавляется ригидность мышц (невозможно осуществить сгибание).
4. Стадия 4 — кома. Отсутствует сознание, возникают патологические рефлексы с их угасанием по мере прогрессирования комы, расширяются зрачки.

При «углублении» комы происходит падение артериального давления, пульс становится нитевидным, возрастает тахикардия, выявляется паралич сфинктеров, происходит остановка дыхания и наступает смерть.

Гипокалиемический вариант комы.

Если больной имеет отечно-асцетический синдром, дают бесконтрольно диуретики, теряется много Калия и возникат гипокалиемия клеток, отек и т.д. Назначая гипотиазид и др, надо назначить препараты Калия или верошпирон (он К –сберегающий). С диуретиками надо давать верошпирон. И уже можно не давать препараты Калия. Клиника. В клинику комы входят и печеночные проявления: усиливается или появляется желтуха, геморрагический синдром, нарастает асцит, усиливаются диспептические проявления. В состоянии печеночной комы — резко положительные лабораторные тесты.

Существуют 3 стадии комы.

• Прекома.
• Угрожающая кома (та же прекома).
• Кома.

1) В состоянии Прекомы беспричинно наступает то эйфория, то тоска, плач (эмоцианальная лабильность), нарушение сна. В этой стадии больные могут совершать немотивированные поступки, может быть замедление психической реакции, снижение интеллекта, легкая спутанность сознания от нескольких часов до нескольких дней или месяцев и переходит во 2 стадию. 2) Угрожающая Кома. То глубокая депрессия, то галлюцинации, бред, больной небезопасен — полная дезориентация в пространстве, во времени, в личности.Очень характерно:лопающий тремор рук. Резкое замедление психических реакций, снижение интеллекта. Энцефалограмма хорошо показывает. Обычно 2 стадия продолжается от нескольких часов до 2-3 дней,иногда 10 дней. 3) Кома. Полная потеря сознания, шумное глубокое дыхание, маскообразное лицо, сильный аммиачный запах, патологические рефлексы, ригидность затылочных мышц, Кома длится от нескольких минут до нескольких дней.

Как лечат больного

Чаще всего у врачей есть возможность предотвратить развитие комы у человека, который вовремя обратился за медицинской помощью. В более редких состояниях пациенты поступают в больницу уже в коме.

В любом случае, печёночная кома — состояние, угрожающее жизни. Это значит, что пострадавшего лечат в отделении реанимации и интенсивной терапии. Самолечение и лечение дома родственниками недопустимо, все лекарства должны быть подобраны и назначены только врачом.

Так как кому легче предупредить, чем лечить, то профилактика её развития, в первую очередь, направлена на лечение основного заболевания печени:

• при вирусных гепатитах — терапия противовирусными средствами;
• в случае отравления поганкой — введение противоядия (антидота);
• при отравлениях другими веществами, в том числе алкоголем, — дезинтоксикация организма;
• в случае аутоиммунного гепатита необходимо назначение гормонов.

Цирроз печени — заболевание уже неизлечимое. Но можно не допустить его прогрессирования и (если это возможно) вовремя вылечить заболевание, которое может к нему привести.

Кроме мер, направленных на устранения причин поражения печени, врачи назначают симптоматическое лечение и терапию, снижающую вероятность осложнений болезней печени:

1. Например, антибиотикотерапия способствует снижению образования токсинов в кишке, и, соответственно, их влиянию на нервную систему.
2. Наряду с этим, для ускоренного выведения билирубина и токсинов из кишечника используют слабительные препараты.
3. Могут быть назначены препараты для устранения психомоторного возбуждения. Подбираются они обычно после консультации психиатра.
4. В диете врачи обычно рекомендуют снизить долю белка (предшественник токсина аммиака) и соли.

Однако указанные выше меры касаются состояний, предшествующих коме. Лечение пациента уже в состоянии комы — сложное и нередко безуспешное мероприятие, так как лекарств «от комы» нет. Все мероприятия в такой ситуации направлены на поддержание жизненных функций, по возможности — снижение степени интоксикации и поражения головного мозга.

Печеночная кома

Печеночная кома — нейрофизиологический синдром, развивающийся у пациентов с печеночной недостаточностью, который сопровождается тяжелым угнетением центральной нервной системы. Основными признаками являются отсутствие сознания, наличие патологических рефлексов, децеребрационная ригидность конечностей, в терминальной стадии — отсутствие зрачкового и роговичного рефлексов. Диагноз устанавливается на основании клиники, данных ЭЭГ, биохимических проб, КТ, МРТ. Приоритетные направления лечения — коррекция отека мозга, внутричерепной гипертензии, детоксикация, гепатопротекторная терапия. Наиболее эффективный метод — трансплантация печени. При длительном заболевании печени или при отравлении ядами, токсичными для печени (дихлорэтан, дихлофос, алкоголь), может развиться печеночная кома. Кожа чаще всего желтоватая, особенно заметна желтушность по белкам глаз.

Появляются изменения психики — бред, сонливость днем, бессонница ночью, невысокая температура 37,2-37.С. Затем сознание утрачивается. Заболевание развивается постепенно. Запах изо рта — печеночный, сладковатый.

Симптомы

Клиническая картина печеночной комы определяется ее стадией. На стадии начальной, или неглубокой, комы сознание отсутствует, однако есть реакция на интенсивные болевые раздражители. Сохранены глоточный и роговичный рефлексы, зрачки расширены, возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация, имеют место патологические рефлексы (Жуковского, Бабинского и другие), судороги, децеребрационная ригидность конечностей. У некоторых пациентов возникают стереотипные движения: хватание, жевание. На стадии глубокой печеночной комы отсутствует реакция на любые раздражители, характерна арефлексия (в том числе отсутствие реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса), паралич сфинктеров. Возможны генерализованные клонические судороги, остановка дыхания.

Помимо психоневрологической симптоматики, печеночная кома сопровождается признаками гепатоклеточной недостаточности. Характерна желтушность кожных покровов, типичный печеночный запах, тахикардия, гипертермия, геморрагический синдром. Массивные некротические процессы в печени приводят к уменьшению ее размеров, присоединению инфекционных осложнений, сепсиса, почечной недостаточности. Причинами летального исхода, помимо отека мозга, могут быть гиповолемический или инфекционно-токсический шок, почечная недостаточность, отек легких.

Лечение

Пациенты в состоянии печеночной комы госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Лечение начинается с максимально быстрого определения причины патологии (инфекционное заболевание, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, отравление грибами и др.) и устранения этиологического фактора. Обязательно осуществляется постоянный ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия, контроль внутричерепного давления. Для печеночной комы характерна прогрессирующая дыхательная недостаточность, поэтому проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Препаратами выбора для проведения глубокой седации являются фентанил и пропофол. С целью коррекции глюкозной недостаточности и кислородного голодания клеток головного мозга внутривенно вводят раствор глюкозы. Если имеет место кровотечение и коагулопатия, применяется свежезамороженная плазма. Снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л является показанием к гемотрансфузии. Коррекция гипопротеинемии проводится с использованием альбумина.

Быстрое (в течение нескольких часов) ухудшение неврологической симптоматики свидетельствует о внутричерепной гипертезии, терапия которой показана даже при отсутствии инвазивных методов контроля внутричерепного давления. Более чем у 85% пациентов развивается отек мозга. Базисное лечение внутричерепной гипертензии и отека головного мозга включает ИВЛ и седацию, нормализацию температуры тела, электролитного и газового состава крови. При неэффективности данных методов применяют гиперосмолярную терапию (внутривенное капельное введение маннитола, гипертонического раствора натрия хлорида), гипервентиляцию (ИВЛ в режиме гипервентиляции дает возможность на 1-2 часа снизить ВЧД и выиграть время для проведения других мероприятий), введение тиопентала натрия, умеренную гипотермию, в крайних случаях — декомпрессивную краниотомию.

Для профилактики инфекционных осложнений, в том числе при ИВЛ, проводится антибиотикотерапия (цефалоспорины, ванкомицин). Для печеночной комы, как и любого критического состояния, характерно стрессовое повреждение слизистой оболочки ЖКТ; для предупреждения желудочно-кишечного кровотечения назначаются ингибиторы протонной помпы, викасол. С целью снижения абсорбции аммиака в кишечнике и токсического повреждения клеток головного мозга используют препараты лактулозы. Эффективно подавляют аммониегенную флору ципрофлоксацин и метронидазол. Также назначаются препараты L-орнитин-L-аспартата, которые стимулируют ферментную активность в гепатоцитах, клетках мышц и головного мозга. Для ускорения опорожнения кишечника ставятся клизмы с раствором сульфата магния.

Питание пациента с печеночной комой парентеральное, с сохранением калорийности и ограничением количества белка. Назначается гепатопротекторная терапия для повышения устойчивости гепатоцитов к повреждающим факторам, ускорения процессов регенерации (глутаргин, препараты расторопши, тиотриазолин, цитраргинин и другие препараты). Обязательно проводятся методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и другие).

Единственным методом, обладающим высокой эффективностью при терминальной печеночной недостаточности и коме, является трансплантация печени. Данный метод лечения показан при нехолестатическом циррозе (при инфекционном, аутоиммунном, алкогольном повреждении, передозировке лекарственных препаратов), а также первичном билиарном циррозе.