Не пропустите первые симптомы метастатического рака

Главная опасность рака в наступлении периода неконтролируемого роста опухоли и такого же неконтролируемого распространения в организме. Период называется генерализацией процесса, но в обычной жизни его чаще обозначают как «метастатическая стадия».

Вероятность генерализации процесса после успешного лечения первичного рака зависит от множества причин, и в первую очередь, от биологических характеристик рака. Агрессивные низкодифференцированные и недифференцированные опухоли имеют большой метастатический потенциал, для подавления которого проводится профилактическая лекарственная терапия.

Наш эксперт в этой сфере:

Сергеев Пётр Сергеевич

Заместитель главного врача по лечебной работе, врач-онколог, хирург, химиотерапевт, врач высшей категории, к.м.н.

Позвонить врачу

Механизмы злокачественного роста

Развитие рака начинается в тот момент, когда воспроизводится клетка с поврежденными генами. Впоследствии раковые клетки осуществляют неконтролируемое деление (ненормальный митоз), что приводит к быстрому увеличению скопления клеток, которое может быть обнаружено при обследовании пациента во время профилактического онкоскрининга. Совокупность раковых клеток в месте начала опухолевого процесса и является первичной опухолью. Дальнейший рост опухоли может приводить к ее прорастанию в окружающие ткани и органы. Такие прорастания принято называть локальными метастазами.

При продолжении опухолевого процесса наблюдается отрыв отдельных клеток с дальнейшим их распространением по кровотоку и лимфотоку, ввиду чего, при определенных условиях (сниженном общем или местном иммунитете), происходит развитие метастатических опухолей. У пациентов с хорошей сопротивляемостью организма занос опухолевых клеток в другие органы не приводит к развитию метастатического поражения.

Идентифицировать недифференцированные клетки при подозрении на наличие опухоли помогают методы биохимических и цитогенетических исследований.

Региональные метастазы

Регионарный метастаз — это распространение опухоли на ближайшие лимфатические узлы. Из-за того, что процесс расположен внутри грудной стенки, его часто называют онкологией легких с метастазами в легких. Лимфатический поток в этой области идет от дистальных к центральным частям, а затем к средостенным, надключичным и забрюшинным лимфатическим узлам.

Выделяют три стадии регионарного метастазирования:

1. бронхолегочные лимфатические узлы (сегментарные, дольчатые, междольковые) и подкорковые;
2. предтрахеальные, ретротрахеальные, верхние средостенные, трахеобронхиальные и раздвоенные узлы;
3. надключичные лимфатические узлы и противостоящие корневые узлы легкого.

По мере прогрессирования заболевания метастазы распространяются все дальше и дальше от первичного очага, следуя лимфатическому потоку.

Клинически регионарные метастазы выглядят как:

• увеличение размеров пораженных лимфатических узлов;
• нежность узлов;
• стеснение в груди;
• кашель;
• одышка;
• нарушение сердечного ритма;
• астеновегетативный синдром (повышение температуры тела, потливость, слабость, потеря аппетита, похудание, депрессия);
• синдром интоксикации (тошнота, повышение температуры тела, мышечные боли).

Выраженность симптомов зависит от типа рака и течения болезни. Например, единичный небольшой метастаз аденокарциномысосочковое легкое в регионарный лимфатический узел может не отображаться. В то же время метастазирование диссеминированного рака легкого приводит к быстрому истощению и декомпенсации больного.

Передвижение метастазов

Попадают опухолевые клетки в сосуды лимфатической и/или кровеносной систем после того, как целостность сосудов в их месте соприкосновения с опухолью нарушается.

Механизмы метастазирования опухолей

Если опухолевой клетке, циркулирующей в крови или лимфе, удается прикрепиться к стенке сосуда либо к органу, через который проходит сосуд, она проникает за пределы своего “транспортного коридора” и продолжает неконтролируемое размножение.

Таким образом формируется еще одна опухоль (вторичная, или метастатическая), которая может быть выявлена в процессе клинической диагностики. При детальном рассмотрении, тип клеток этой новой опухоли (метастаза) совпадает с типом клеток первичной опухоли

. Таким образом, клетки метастаза по структуре и метаболизму, в большинстве случаев, соответствуют клеткам первичной опухоли. В некоторых случаях это помогает сделать лечение рака более эффективным — выявление неспецифичного для данной локализации типа опухоли служит сигналом для дальнейшего поиска первичного опухолевого очага.

К примеру, рак молочной железы чаще всего метастазирует в легкие. Поэтому при обнаружении в легких опухоли, состоящей из аномальных клеток молочной железы, онколог обязан предпринять действия по обнаружению первичной опухоли.

Метастазирование — основной (но не единственный) признак злокачественности опухоли. Однако способность метастазировать у различных видов рака — различна. Например, из двух опухолей кожи меланома — крайне агрессивно метастазирует, а случаи метастазирования базалиомы (базальноклеточный рак кожи) — чрезвычайно редки.

Рецидивы и метастазы злокачественной опухоли — тяжелое осложнение, более опасное для жизни больного, чем первичная опухоль. Раннее выявление этих осложнений и специализированное лечение являются основным направлением борьбы за продолжительность жизни онкологических больных.

Современные подходы к терапии

Основной риск для пациента с метастазами в печень связан с непосредственным разрушением этого органа, ведущим к развитию угрожающей жизни печеночной недостаточности. Однако современные методики лечения позволяют замедлить или остановить рост новообразований, добиться нормализации качества жизни и повысить продолжительность жизни пациента.

Терапия метастазов злокачественных опухолей в печени и других органов — одна из основных специализаций Центра онкологии Медицинского центра Интербалкан и Афинского Медицинского центра компании Grekomed Mouzenidis Group. Пациентам этих медицинских учреждений предоставляется полноценный спектр медицинских услуг, включающих современные протоколы лечения, аналогичные применяемым в ведущих онкологических центрах Европы и США.

Высочайший уровень качества медицинской помощи гарантирован многолетним сотрудничеством Центра Интербалкан и Афинского медицинского центра с Главным госпиталем Массачусетса (Massachusetts General Hospital) — университетской клиникой при медицинском факультете Гарвардского университета.

Рассмотрим некоторые современные методики, применяемые в этих клиниках в терапии метастатических осложнений онкологических заболеваний.

Особенности рецидивирования и метастазирования опухолей

Разнообразные клинические наблюдения и результаты статистических исследований доказали, что на частоту и особенности возникновения рецидивов и метастазирования, которые определяют прогноз болезни, влияют следующие факторы:

• Стадия опухоли на момент начала специализированного лечения

Теоретически, у пациентов, получивших радикальное лечение (хирургия или радиохирургия) на ПЕРВОЙ стадии заболевания, опухолевые клетки не проникли за пределы опухоли в сосуды лимфатической или кровеносной системы. А значит, нет причин ожидать метастазов или рецидива опухоли.

Метастазы в кожу, первичная опухоль — аденокарцинома желудка

Однако точной информации о том, не проникли ли единичные клетки в кровоток/лимфоток, в полном ли объеме была иссечена опухоль, в полный ли объем опухолевого поражения была осуществлена доставка радиохирургической дозы ионизирующего излучения от КиберНожа или Гамма Ножа, — нет.

Поэтому пациенты, получившие лечение на первой стадии рака подлежат обязательным осмотрам.

• Локализация опухоли

Современные методы лечения позволяют достичь эффективности лечения, например, (кроме меланомы), в 70-80 %. Этот же показатель у пациентов на первой стадии немеланомных раков кожи достигает 100%. При этом расположение (локализация) первичной опухоли оказывает влияние на только на частоту метастазирования, но и на те “цели”, в которые она “отправляет” метастазы.

Примеры метастазирования:

• рак анального отдела прямой кишки — в паховые лимфатические узлы;
• опухоли средне- и верхнеампулярных отделов кишечника — вверх по брыжейке и в лимфоузлы тазовой клетчатки;
• рак простаты — в костную систему (таз, крестец, позвоночник).

Из-за особенностей анатомического строения каждого из органов даже размещение опухоли в определенной части является фактором влияния на прогноз распространения. К примеру, при развитии опухоли молочной железы во внутреннем квадранте прогноз может быть хуже, чем при локализации в наружном квадранте и т. д.

• Форма опухолевого роста и гистологического строения опухоли

Поверхностные формы рака кожи растут медленно, многие годы не метастазируя. Опухоли инфильтративного типа растут быстро и рано дают метастазы. Неблагоприятные результаты лечения больных раком легкого отмечены при низкодифференцированных формах рака. Чрезвычайно активно метастазирует меланома. Экзофитные опухоли желудочно-кишечного тракта (полипообразный, грибовидный) менее злокачественны, чем инфильтративные формы рака этого же органа.

• Характер и объем радикального лечения

Прямое влияние на вероятность и характер метастазирования оказывает то, каким образом пациент получил лечение первичной опухоли. Современная онкология многократно доказала, что наибольшего эффекта (в том числе снизить частоту рецидивов и метастазирования) удается добиться при проведении сочетанного лечения, при котором используется комбинация методов: хирургии, радиохирургии (КиберНож, Гамма Нож), химиотерапии, таргетного лечения и др.

• Возраст пациентов

Рост опухоли и метастазирование у более молодых людей, в сравнении с более пожилыми пациентами, протекает аналогично другим биологическим процессам — быстрее и интенсивнее.

Одной из важнейших проблем современной онкологии является метастазирование опухолей. Понятие «злокачественность» опухоли связано прежде всего с ее способностью к инфильтративному росту и метастазированию. С клинической точки зрения, вопросы метастазирования также очень актуальны, так как большинство онкологических больных умирают от метастазов и диссеминации опухолевого процесса [1].

Метастазы в кожу (очаги вторичного опухолевого роста в дерму и/или подкожную жировую клетчатку), свидетельствующие о наличии злокачественного новообразования внутренних органов или меланомы, в практике клинициста встречаются редко [2]. В то же время на аутопсии они выявляются при 7—10,4% злокачественных новообразований [3—6]. Кожные метастазы в Европе и Америке встречаются у 0,7—0,9% всех больных раком внутренних органов, в Китае — у 1,02% [7].

По частоте метастазирования в кожу от всех метастазов при общем соотношении как у мужчин, так и у женщин лидирующее значение занимает меланома (45%), на втором месте — молочная железа (30%); далее идут опухоли головы и шеи (13%), эндокринные железы (12,5%), пищевод (8,5%), мочевой пузырь (8%), метастазы неизвестной природы без нахождения первичного очага (7,5%). Опухоли желчного пузыря и желчевыводящих протоков метастазируют в кожу в 5,5% случаев, печени — в 5%, почек — 4,5%, толстой кишки/прямой кишки — 4,5%, яичников — 4%, легких — 2,5%, эндометрия — 2%, полость рта — 2%, поджелудочной железы — 2%, мочевого пузыря — 1%, предстательной железы и яичек — менее чем по 1%. На локализацию кожных метастазов оказывают свое влияние и гендерные различия. Так, у женщин наиболее распространенными являются метастазы в кожу молочной железы (70%) и меланомы (12%), далее по частоте метастазирования злокачественных новообразований в кожу у женщин наблюдаются метастазы из опухолей яичников, головы, шеи, легких. У мужчин лидирующее положение кожных метастазов занимает меланома (32%), опухоли головы и шеи (16,5%), легких (12%) и опухоли толстой кишки (11%). Возраст также играет определенную роль. Так, метастазирование рабдомиосаркомы, лейкемии и нейробластомы чаще наблюдается в детском возрасте [8].

Метастазирование — стадийный процесс, основными этапами которого можно считать:

1) отделение опухолевых клеток от основного узла и попадание их в кровеносные и лимфатические сосуды;

2) циркуляция опухолевых клеток в крови или лимфе;

3) прилежание клеток к сосудистой стенке и образование опухолевого эмбола;

4) выход клеток из сосуда и пролиферация их с образованием метастатического узла [1, 5, 6].

На каждой из этих стадий на процесс метастазирования воздействуют факторы, способствующие или тормозящие его развитие. Метастатический потенциал увеличивается по мере приобретения злокачественной клеткой локомоторного фенотипа, способности к стимуляции новообразования сосудов, подавление апоптоза и так далее [5].

При метастазировании следует различать два явления: карцинемию и образование метастазов. Есть еще промежуточное звено — оседание и приживление опухолевых клеток, циркулирующих в крови и лимфе. Метастазы развиваются гораздо реже, чем обнаруживается карцинемия. Для образования метастаза недостаточно попадания клеток в ток крови и лимфы. Нередко удается обнаружить опухолевые клетки, циркулирующие в крови и лимфе у больных раком, не имеющих метастазов. Этот факт подтверждает значение «тканевой почвы» для развития в ней метастазов [1].

В зависимости от способа переноса опухолевых клеток и их конгломератов различают лимфогенный, гематогенный, лимфогематогенный, по стенкам серозных полостей, а также имплантационный пути метастазирования опухолей [2]. Гематогенный и лимфогенный пути взаимосвязаны, часто неотделимы друг от друга. Преимущественный путь метастазирования зависит от особенностей кровоснабжения, наличия и степени развития лимфатических сосудов, интенсивности роста опухоли и других факторов [1].

Зачастую метастазы злокачественных опухолей в кожу являются первым клиническим признаком рецидива болезни при уже выявленном первичном очаге злокачественного перерождения или начальным клиническим проявлением болезни, когда подозрение на опухоль еще отсутствует. Выявлению скрытого первичного злокачественного очага способствует обнаружение кожных метастазов, имеющих гистологическую структуру первичной опухоли [5, 9]. Важно учитывать, что продолжительность жизни при наличии метастазов, в том числе и в кожу, чрезвычайно мала и зависит от типа первичной опухоли и ее клеточного состава. При раке молочной железы она составляет в среднем 13,8 мес, при меланоме — 13,5 мес, при раке пищевода — 4,7 мес, прямой кишки — 4,4 мес, поджелудочной железы — 3,3 мес, легких — 2,9 мес, желудка — 1,2 мес [10, 11].

Обычно метастазы локализуются вблизи первичной опухоли и клинически характеризуются плотными твердыми узлами или фиброзными бляшками, выступающими над уровнем кожи и нередко более васкуляризированными по сравнению с окружающей здоровой кожей. Цвет их варьирует от розового до багрово-красного или фиолетового, а при меланоме — от синего или серого до черного. Кожные метастазы могут быть одиночными или множественными. Вначале они бессимптомны, не изъязвлены и клинически напоминают кисту или липому. Их появление сопровождается стремительным ростом, который со временем замедляется. На поздних этапах кожные метастазы могут не только изъязвляться, но и ороговевать [2, 5]. Ряд кожных метастазов имеют характерную клиническую картину [2].

Гистологически выделяют четыре разновидности кожных метастазов: внутрисосудистые, интерстициальные, узловые, внутриэпидермальные (эпидермотропные). Иногда в биоптате могут присутствовать более одного из этих признаков. Обычно при метастазах наблюдают диффузную инвазию раковыми клетками всей кожи, расширение лимфатических сосудов дермы, их закупорку массами опухолевых клеток (инфаркт лимфатического протока). Выделяют также следующие типы строения метастазов: аденокарциноматозный, плоскоклеточный, светлоклеточный, крупноклеточный, альвеолярный и недифференцированный (главным образом мелкоклеточный). Наиболее распространены аденокарциноматозный и недифференцированный типы, а также светлоклеточный. Метастазы мелкоклеточного, или овсяноклеточного, недифференцированного рака (чаще легких) напоминают базалиому, особенно недифференцированную солидную, но в них отсутствует частокольное расположение клеток по периферии комплексов [5, 12, 13].

Диагноз метастаза злокачественного новообразования в кожу устанавливают на основании клинической картины, анамнеза, результатов цитологического и гистологического исследования. Иногда для установления локализации первичной злокачественной опухоли прибегают к иммуногистохимическому исследованию метастаза. Окрашивание на простатоспецифический антиген (PSA) PSAP характерно для первичного рака простаты; на тиреоглобулин TTF-1 — для фолликулярного рака щитовидной железы; на кальцитонин — для медуллярного рака щитовидной железы; на человеческий хорионический гонадотропин — для хориокарциномы; на почечный канальцевый антиген — коэкспрессия ЕМА и виментин, CD 10, RCC-Mа — для рака почки; на СА 125, CK 7, ER/PR, WT-1 (serous CA) — для рака яичников; для рака молочной железы — СК 7, ER/PR, маммаглобулин, GCDFP-15 — для рака молочной железы; CK 20, CK7, CDX2, виллин — для рака толстой кишки; виментин, S100, тирозиназа, меланин-А (MART-1), HMB45, MITF — для меланомы; для исключения лимфопролиферативного заболевания проводят иммунофенотипирование (на общий лейкоцитарный антиген — LCA). Новые технологии, включая иммуногистохимию и электронную микроскопию, значительно облегчают выявление первичного рака по кожным метастазам. Обнаружение же кожных метастазов может помочь врачу в установлении диагноза и корректировки плана лечения [5, 8, 14, 15].

Таким образом, поражения кожи при раке внутренних органов довольно разнообразны, что нередко усложняет диагностику. Мы наблюдали 3 случая развития метастазов в кожу из новообразований внутренних органов: больного со злокачественным новообразованием почки, простаты и грудной железы.

Приводим наши наблюдения.

Больной К

., 54 лет, обратился к дерматологу с жалобами на появление образований в области верхних конечностей, туловища, которые быстро увеличивались в размерах. Больного беспокоили одышка в покое и при физической нагрузке, кашель, общее недомогание, снижение массы тела на 8 кг в течение последних 6 мес. В анамнезе хронический бронхит. Объективно: кожные покровы бледные. На коже в области спины, живота, правой кисти и правого предплечья плотные опухолевые узлы от 0,5 до 5 см в диаметре цвета нормальной кожи, местами розовато-синюшного цвета в центре, чувствительные при пальпации (рис. 1, 2, 3). Подмышечные лимфоузлы увеличены до 2,5 см, спаяны с окружающей подкожной жировой клетчаткой, чувствительны при пальпации.

Рис. 1. Больной К. Метастазы рака правой почки в кожу области спины.

Рис. 2. Больной К. Метастазы рака правой почки в кожу области правого предплечья.

Биопсия подмышечного лимфоузла справа и узла кожи передней поверхности живота была выполнена 07.08.14. Результаты гистологического исследования: в присланных фрагментах ткани определяются метастазы светлоклеточного рака солидного строения с обилием синусоидных капилляров, почечно-клеточный рак; слизь (–). Рентгенография органов грудной клетки: в легких определяются множественные очаговые тени размером от 0,5 до 1,5—2,0 см (метастазы?). Корни легких несколько расширены. Средостение без особенностей. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: умеренное количество свободной жидкости; правая почка увеличена в размерах, с множественными эхогенными образованиями с нечеткими контурами. Общий анализ крови: СОЭ 68 мм/ч, гемоглобин 74 г/л, эритроциты 3,22·1012/л, тромбоциты 959·109/л, лейкоциты 13,79·109/л. Анализ мочи: цвет желтый, прозрачная, удельный вес 1005, белок 0,41 г/л, эритроциты (–), лейкоциты 0−1 в поле зрения, эпителий единичный. Соли ++++, бактерии (–). Коагулограмма: протромбиновое время (ПТВ) — 18,4 с; протромбиновый индекс (ПТИ) — 65%; фибриноген 9,0 г/л; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (–); международное нормализованное отношение (МНО) (–).

Заключение:

рак правой почки IV стадии, метастазы в легкие, мышцы спины, кожу передней поверхности живота, правой кисти, правого предплечья, подмышечные лимфоузлы.

Больной выписан под наблюдение врачей общей лечебной сети для получения симптоматической терапии. 21.09.14 больной умер. Вскрытие не проводилось. Таким образом, обследование больного позволило обнаружить первичный опухолевый очаг у больного в области правой почки и определить очаги поражения в коже как метастазы из этого новообразования.

Больной М.

, 55 лет, обратился на прием к дерматологу 30.03.11 с жалобами на наличие множественных узелков на коже туловища и головы в течение нескольких месяцев без субъективных ощущений. Кроме того, больного беспокоили боли в костях, слабость, общее недомогание, снижение массы тела на 20 кг за 1 год. Процесс быстро прогрессировал. Из анамнеза известно, что до обращения к дерматологу находился в терапевтическом стационаре с 28.02.11 по 15.03.11 с диагнозом «Обострение остеохондроза грудного отдела позвоночника с выраженным корешковым синдромом Th6—Th7 справа, мышечно-тоническим синдромом. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. смешанного генеза (сосудистого и экзогенно-токсического) с умеренно выраженными вестибулоатоническими нарушениями координации». При поступлении в стационар больной жаловался на выраженные боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, глубоком вдохе и выдохе, головные боли, общую слабость. Локальный статус при осмотре дерматологом (30.03.11): у больного кахексия, кожные покровы бледные, с землистым оттенком, сухие на ощупь. На коже в области головы, туловища, верхних конечностей множественные узелки в диаметре от 0,5 до 2,0 см с четкими ровными контурами, плотной консистенции, цвета нормальной кожи и синюшно-розового, безболезненные при пальпации (рис. 4, 5). На основании анамнеза, клиники дерматологом заподозрен рак простаты с метастазами в кожу и кости. Больной направлен в онкологический диспансер, где выполнена биопсия узелка кожи. Заключение: эндокринная акроспирома с явлением малигнизации, очагами высокодифференцированной аденокарциномы потовой железы. Данное заключение вызвало сомнение, в связи с чем препараты были консультированы на кафедре дерматовенерологии Красноярского медицинского университета. В сетчатом слое дермы выявлены железистые структуры различного размера и строения, представленные атипичными клетками с мелкими гиперхромными ядрами, а также атипичными клетками со светлой цитоплазмой (рис. 6). Заключение: патогистологические изменения могут быть при раке потовых желез, а также любой железистой опухоли. А.К. Апатенко [16] считает, что «…морфологические признаки рака потовых желез напоминают структуру любой другой железистой опухоли, в том числе метастатической. Весьма сходен он с метастазами рака поджелудочной железы, яичников, предстательной железы. Поэтому рак потовых желез можно с уверенностью диагностировать только при условии исключения метастазов этих опухолей».

Рис. 4. Больной М. Метастазы рака простаты в кожу области головы.

Рис. 5. Больной М. Метастазы рака простаты в кожу туловища.

На основании данных обследования выставлен окончательный диагноз

: «рак предстательной железы IV стадии T3N2M2. Метастазы в кости, в кожу. Болевой синдром выраженностью 2—3 балла».

Учитывая распространенность процесса и общее тяжелое состояние больного, специфическая полихимиотерапия не рекомендована. Пациент отправлен домой под наблюдение врачей общей лечебной сети. Больной скончался 14.08.11. Вскрытие не проводилось по настоянию родственников.

Больная Г

., 76 лет, обратилась к дерматологу 17.09.14 с жалобами на наличие множественных узлов в области правой молочной железы, сопровождающиеся легким чувством покалывания. Узлы появились в июле 2014 г. и быстро прогрессируют. Из анамнеза известно, что в 2011 г. проведена холецистэктомия лапароскопическим методом в связи с желчнокаменной болезнью. При гистологическом исследовании выявлена дифференцированная аденокарцинома в стенках желчного пузыря с инфильтрирующим ростом в мышечную оболочку. Полихимиотерапию и лучевую терапию больная не получала. Находится на учете у онколога. Локальный статус: в области правой грудной железы плотные безболезненные узлы от 0,5 до 3,0 см в диаметре, красного цвета, плотной консистенции (рис. 7). В правой подмышечной области пальпируется лимфатический узел плотной консистенции, безболезненный.

Рис. 8. Больная Г. В области правой грудной железы конгломераты узлов, плотной консистенции с тенденцией к распаду. Узлы в области груди, левой молочной железы и передней брюшной стенки (10.01.15).

Рис. 9. Биоптат кожи больной Г. В препаратах разрастание опухолевой ткани, представленной кистозно-расширенными железистоподобными структурами, выстланными высокими светлыми клетками с крупными ядрами, расположенными в один слой, очагово, с увеличенным числом слоев, формированием сосочковых структур. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Выполнено иммуногистохимическое исследование с антителами в отношении: C-erB-2 ; Cytokeratin-20 [Ks20.8]; Cytokeratin-7 [-]; Estrogen receptor [1DS]; GCDFP-15 [-]; Ki-67 [Mib1]; Mammaglobin [304 – 1AS]; Progesteron receptor [PGr-636]. При иммуногистохимическом исследовании опухолевыми клетками диффузно выраженный цитоплазматически экспрессированный Cytokeratin-7; индекс пролиферативной активности Ki-67 — 90%; умеренная/выраженная экспрессия с частичным окрашиванием мембран Her 2/neo. Опухолевые клетки не экспрессируют Estrogen receptor, Progesteron receptor, Mammaglobin, GCDFP-15, Cytokeratin-20. Заключение: иммуноморфологическая картина соответствует карциноме неспецифического типа. Орган источник — молочная железа.

Окончательный диагноз

: «Рак правой грудной железы IV ст. Mетастазы в кожу правой молочной железы, передней брюшной стенки, грудной клетки». В настоящее время больная получает химиотерапию.

Таким образом, данные литературы и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что клинические проявления метастазов в кожу злокачественных новообразований внутренних органов разнообразны, диагностика таких осложнений заболевания вызывает затруднения. Следует обратить особое внимание на те случаи, когда метастатические опухоли являются первым клиническим проявлением рака внутренних органов.

Конфликт интересов отсутствует.

Пути метастазирования

Основных путей метастазирования (путей распространения опухолевых клеток от первичной опухоли в другие части организма) — два.

Типичные пути метастазирования опухолей

Лимфогенный путь — перенос клеток опухоли, проросшей сквозь стенку лимфатического сосуда, с током лимфы в регионарные (близлежащие) лимфоузлы или отдаленные лимфоузлы.

Наиболее часто метастазируют лимфогенным путем такие опухоли как:

• рак пищевода,
• рак желудка,
• рак толстой кишки,
• рак гортани,
• рак шейки матки

Гематогенный путь метастазирования — перенос опухолевых клеток от первичной опухоли с кровотоком. Мишенью таких метастазов становятся легкие, печень и кости. Наиболее часто гематогенным путем метастазируют следующие виды опухолей:

• злокачественные опухоли лимфатической и кроветворной ткани,
• саркома,
• гипернефрома,
• хорионэпителиома.

При этом наиболее часто регистрируемые опухоли (рак легких и бронхов, рак молочной железы, рак щитовидной железы, рак яичников) с одинаковой интенсивностью распространяют метастазы как гематогенным, так и лимфогенным путем.

Также одним из проявлений метастазирования опухолей брюшной полости (рак желудка) и полости малого таза (рак яичника) является диссеминация процесса по брюшине в виде мелких «пылевых» метастазов с развитием асцита — геморрагического выпота.

Рак брюшины — наличие раковых клеток, рассеянных метастазами по брюшине. На фото можно увидеть тонкую кишку, покрытую блестящей брюшиной с несколькими небольшими розовыми имплантациями раковых клеток (обозначены синей стрелкой)

Наиболее предсказуемым является лимфогенное метастазирование, которое является и наиболее изученным, регионарные метастазы в лимфоузлы являются одним из основных объектов диагностики в каждом из случаев. Это позволяет выявлять метастазы в лимфоузлы раньше, а лечить — эффективнее.

Что такое метастазы рака простаты

Метастазы (от др.-греч. «перемещение») — отдалённые вторичные очаги злокачественной опухоли, сформировавшийся при перемещении опухолевых клеток из первичного очага в тканях простаты. О начале процесса метастазирования можно говорить, когда опухоль выходит за пределы капсулы простаты.

Наиболее распространенный тип злокачественной опухоли простаты – ацинарная аденокарцинома. На ее долю приходится 80 – 90 % всех выявленных случаев. В первую очередь, она распространяется на семенные пузырьки и в тазовые лимфоузлы, а затем на здоровые ткани ближайших органов (шейка мочевого пузыря, кишечник). Наибольшему риску поражения отдалёнными метастазами при аденокарциноме простаты подвержены кости осевого скелета. Откуда берутся отдалённые метастазы? В норме, способностью к миграции обладают только стволовые клетки и лейкоциты. Атипичные низкодифференцированные клетки аденокарциномы становятся похожими на стволовые по ряду признаков. Межклеточные связи в первичном очаге опухоли слабеют — это создает условия для отделения и миграции злокачественных клеток.

Лимфогенные метастазы

Основной “мишенью” метастазирования является область шеи, вернее, лимфоузлы шеи, через которые проходит лимфоток как от верхней части организма (голова, органы грудной полости, верхние конечности), так и от структур и органов нижней половины тела человека (органов брюшной полости, туловища, нижних конечностей).

Типичные пути метастазирования

Ввиду особенностей топографии лимфатической системы, наиболее частыми “маршрутами” лимфогенного метастазирования являются следующие:

• рак нижней губы, передних отделов языка и полости рта, верхней челюсти метастазирует, прежде всего, в подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы;
• опухоли задних отделов языка, дна полости рта, глотки, гортани, щитовидной железы — в лимфатические узлы по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;
• рак легких и рак молочной железы метастазирует в надключичную область, в лимфоузлы, расположенные снаружи от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Грибовидный метастаз рака легких в кожу плеча

• рак органов брюшной полости метастазирует в надключичную область, в лимфатические узлы, расположенные внутрь от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между и позади ее ножек

• метастазы рака желудка распространяются настолько показательно, что метастазы в каждую из мишеней имеют свою классификацию в зависимости от “мишени”: метастазы в лимфоузлы левую надключичную область (метастазы Вирхова, вирховские узлы), в лимфоузлы тазовой области (метастазы Шницлера, шницлеровские узлы), лимфоузлы подмышечной области (метастазы Айриша), метастаз в яичники (метастаз Крукенберга), в пупок (метастаз сестры Марии Джозеф)

Рак правого яичника (1) с метастазами в брюшной полости: метастазы в кишечнике (2), метастазы диафрагмы (3) и сальника (4)

Второе место по частоте сосредоточения лимфоузлов, в которые направляются метастазы, — подмышечная область. Их исследование требуется при наличии у пациента рака молочной железы, рака кожи туловища и верхних конечностей (в том числе, меланомы).

Метастазы в лимфоузлы паховой области дают злокачественные опухоли наружных половых органов, нижних конечностей, крестцово-ягодичной области.

Развитие метастазов

Когда проблема развивается до уровня 3-ей степени рака с метастазами, опухоль становиться очень активной, быстро увеличивается в размерах, прорастая в находящиеся рядом ткани. В большинстве случаев наблюдаются отсевы в отдаленных лимфатических узлах. Постановка прогноза учитывает такие факторы, как степень дифференцировки и расположение опухоли, общее состояние пациента. Эти моменты могут как усугублять, так и обнадеживать положение больного. Успешное лечение здесь все еще вполне возможно.

Признаки (симптомы) метастазов:

Для метастазов в различные “мишени” существуют характерные признаки, по которым врач или сам пациент могут определить наличие процесса метастазирования:

• лимфоузлы: лимфаденопатия;
• легкие : кашель, кровохарканье и одышка;
• печень: гепатомегалия (увеличение печени), тошнота и желтуха;
• кости: боль в костях, переломы пострадавших костей;
• головной мозг: неврологические симптомы, такие симптомы как головные боли, припадки и головокружение возникают позже.

И наоборот, метастазами в отдельные “органы-мишени” характеризуются группы локализаций, в которых с высокой вероятностью развивается первичная опухоль:

• сдавливание гортанного нерва (хриплая речь, шепот, изменение голоса) может свидетельствовать о первичной опухоли пищевода, щитовидной железы, легкого;
• боли в позвоночнике, костях таза и трубчатых костях — могут быть признаками метастазов рака молочной железы, щитовидной железы, простаты, рака легкого.

Отдаленные

Отдаленными метастазами называют вторичные образования, возникающие в результате переноса раковых клеток в органы, расположенные далеко от первичного очага. Распространение неопластических частиц происходит в основном через кровоток. Расположение очага поражения зависит от области, где находится основная опухоль.

Отдаленные метастазы указывают на прогрессирование болезненного процесса. Раковых клеток становится настолько много, что они начинают свободно циркулировать в организме и оседать в других тканях.

Рак легких может метастазировать в:

• головной и спинной мозг;
• почки;
• печень;
• кости;
• желудок;
• надпочечники;
• плевра.

Клиническая картина зависит от того, какой орган поражен.

В головном мозге

Если процесс локализован в голове, наблюдаются симптомы поражения центральной нервной системы. Если образование располагается в мозжечке, преобладают вестибулярные нарушения. Рост опухоли в височной или лобной доле мозга вызывает дизартрию, а метастазы в затылочной доле могут вызывать нарушения зрения.

В кости

Метастазы в кости характеризуются выраженным болевым синдромом и симптомами остеолиза. Часто основная масса может быть пропальпирована. Патологические переломы — главный маркер костных изменений. Они возникают в необычных местах и ​​у людей, не предрасположенных к ним.

В позвоночнике

Проникновение опухоли в структуры позвоночника вызывает двигательные и сенсорные нарушения. Когда болезнь поражает только костный скелет, основными симптомами являются боль и остеопороз. Однако этот тип метастазов быстро прогрессирует, и вскоре появляются симптомы сдавления спинного мозга. Прогноз при метастазах в позвоночник сомнительный: пациенты редко живут больше года.

В почках

Еще одно распространенное место вторичного отростка — выделительная система. При этом в почках происходят необратимые изменения: ухудшаются процессы фильтрации, реабсорбции и секреции. При прогрессировании болезни нарушается выделительная и обменная функции, организм впадает в состояние глубокого опьянения.

В надпочечниках

При поражении надпочечников ведущими симптомами являются эндокринные нарушения (вторичный альдостеронизм, синдром Иценко-Кушинга, эстроген-генитальный синдром). Подобные патологии встречаются нечасто. При достаточно раннем оперативном лечении прогноз больных с метастазами в надпочечники относительно благоприятный.

В печени

Метастазы в печени — одно из наиболее частых осложнений рака легких. Наблюдается усиление кровотечения, желтуха, расстройство желудка и слабость. При поражении печени прогноз очень плохой. Продолжительность жизни редко превышает 12 месяцев.

В желудке

Метастазы рака легких в желудок случаются редко. В этом случае возникают симптомы диспепсии желудка и кишечных расстройств. Боль, не связанная с приемом пищи, также может вызывать беспокойство. Пациент быстро худеет, появляются симптомы полиповитаминоза.

Канцероматоз плевры

Если процесс сильно продвинулся, возможно повреждение плевры. Первичная опухоль освобождает свои листья, нарушая ее структурную и функциональную целостность. Симптомы карциноидной опухоли плевры аналогичны симптомам плеврита. Проверка плевральной жидкости и поиск первичной опухоли помогут подтвердить диагноз.

В молочной железе

У женщин иногда возникают метастазы в молочную железу. В этом случае важна верификация первичной опухоли, так как такая картина характерна для рака груди с бронхиальными метастазами.

Рецидив опухоли

При наблюдении пациентов, получивших лечение по поводу злокачественного новообразования, следует обращать внимание не только на развитие возможных метастазов, но и на рецидив заболевания — возобновление роста из клеток опухоли, оставшихся после хирургического лечения или после лучевого лечения. Рецидив может начаться из одиночной опухолевой клетки. Как правило, рецидивы возникают после проведения радикального лечения, при котором применялись устаревшие технологии лучевого лечения (например, лучевая терапия без визуализации расположения опухолей и зон различных подводимых доз), хирургического вмешательства, выполненного в сокращенном объеме из-за особенностей расположения опухоли либо состояния пациента. Однако случаи, когда рецидив опухоли происходит из нескольких первичных очагов, расположенных в разных отделах одного органа (первичная множественность) — также встречаются.

Одной из задач наблюдения после проведенного лечения и является выявление вероятного рецидива. Именно поэтому пациентам категорически не рекомендуется игнорировать назначенные визиты в медицинский центр. Методы определения вероятного рецидива аналогичны тем, что используются при постановке первичного диагноза.

Однако задача по своевременному выявлению рецидивов опухоли должна решаться не только лечащим врачом. Как правило, первым замечает ранее перенесенные симптомы сам пациент. К сожалению, психологический аспект, заключающийся в непринятии пациентов вероятности повторения заболевания и связанного с этим лечения, приводит к несвоевременному обращению к онкологу.

Важную роль в ранней диагностике возможного рецидива опухолевого заболевания имеет внимание членов семьи, друзей и родственников пациента, получившего радикальное лечение. Такие симптомы, как слабость, увеличение лимфоузлов, местная болезненность, психические нарушения, депрессия и т.д. являются сигналом к внеплановому визиту к онкологу и проведению соответствующего обследования. Тем более, что многие опухоли и их метастазы имеют ряд характерных симптомов, например, отечность верхних конечностей у пациентки после лечения рака груди может быть связан не только с рубцеванием тканей подмышечной области после проведенной операции, но и симптомов роста метастазов в подмышечных лимфоузлах, лимфостаз в нижних конечностях у пациентки после радикального лечения рака шейки матки также может свидетельствовать о рецидиве заболевания или наличии метастазов.