Особенности течения аппендицита у детей

Осложнения

Острый аппендицит может приводить к разнообразным осложнениям, скорость развития которых зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка.

• Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат, который состоит из кишечных петель и сальника, которые окутывают воспаленный аппендикс.
• Перфорация аппендикса – гнойное расплавление стенки отростка.
• Диффузный и разлитой перитонит – острое воспалительное поражение брюшины всей брюшной полости, которое угрожает инфекционно-септическим шоком.
• Синдром кишечной недостаточности – на фоне воспаления нарушается перистальтика кишечника.

Длительность операции при отсутствии осложнений составляет от 10 до 50 минут, при их наличии или атипичном анатомическом расположении аппендикса – может увеличиваться до 2 часов.

В первом случае ребенок в стационаре проводит 3-5 дней, а во втором – не менее 10 дней. В некоторых случаях при длительном дооперационном заболевании пациента и наличие осложнённых форм аппендицита требуется пребывание пациента в палате реанимации.

Гнойный оментит в детском возрасте

УДК: 616.346.2 – 089.87 – 002.3 – 053.2

Острый аппендицит — частое заболевание в детском возрасте. Он может осложниться развитием гнойного оментита. В статье рассмотрены причины развития этой патологии, сложность диагностики, освещены варианты выполняемых вмешательств, их эффективность.

Ключевые слова: острый аппендицит, гнойный оментит, видеолапароскопия.

The acute of appendicitis is often disease in children’s age. It can become complicated by development purulent omentitis. In article the reasons of development of this pathology, complexity of diagnostics are considered, the variants carried out of operations, their efficiency are covered.

Несмотря на то, что в ХХ веке в хирургии были сделаны огромные шаги вперед, однако проблема ранней диагностики и лечения хирургической инфекции в брюшной полости и в настоящее время ещё далека от решения.

В детском возрасте острый аппендицит является самым распространенным воспалительным заболеванием брюшной полости. Отмечающееся зачастую несоответствие клинических проявлений к имеющимся изменениям червеобразного отростка указывает на сложность диагностики острого аппендицита в детском возрасте и актуальности этого вопроса и в настоящее время. Принятая в прошлом активная хирургическая тактика при невозможности исключения воспалительных изменений в отростке позволила значительно минимизировать число его осложненных форм, а также летальности при нем почти в 100 раз. Однако и структура послеоперационных осложнений при этом претерпела изменения в сторону относительного увеличения удельного веса спаечных процессов в брюшной полости и связанных с ними осложнений (Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я.).

В брюшной полости для локализации и купирования воспалительных процессов эволюционно предусмотрены свои местные защитные механизмы, одним из которых является большой сальник. Он осуществляет регулирующие функции для поддержания постоянства среды в абдоминальной полости. Благодаря своей высокой пластической способности и подвижности он быстро отграничивает очаги инфекции с последующим фагоцитозом их за счёт гистиоцитов и других макрофагов (Баиров Г.А.).

Пролонгированное взаимодействие воспаленного отростка с окутывающим его большим сальником может привести к декомпенсации защитных иммунологических свойств последнего и вторичному вовлечению его в процесс распространения инфекции. Снижение его функциональной эффективности может способствовать активизации инфекционных процессов в брюшной полости от вялопротекающего воспалительно-дистрофического течения до выраженного гнойно-фибринозного разлитого перитонита.

Задачей детского хирурга в ходе операции при остром аппендиците является не только выполнение аппендэктомии, но также и в оценке состояния и изменений в прилежащих к отростку органах, санации брюшной полости. Стремление хирурга минимизировать операционную травму в основном сводится к уменьшению размеров доступа и длительности операции, что может привести к недооценке воспалительных изменений в соседних с отростком органах и, в частности, большом сальнике. Оставленный в брюшной полости «измененный» сальник в послеоперационном периоде может способствовать поддержанию активности воспалительно-спаечного процесса в ней.

В прошлом веке в хирургии получили свое активное развитие многие инновационные технологии, характеризующиеся высокодиагностичностью и малоинвазивностью.

Целью работы явилось представить актуальность темы, показать сложность диагностики и выбора адекватной хирургической тактики при гнойном оментите у детей, необходимость поиска доступных методов диагностики и лечения данной патологии.

Были проанализированы результаты 378 выполненных аппендэктомий и двух случаев оперативного лечения послеоперационных внутрибрюшных инфильтратов по материалам детского хирургического отделения Гомельской областной клинической больницы за период с 01.01.2001г. по 31.12.2001 г. Попутная резекция участка большого сальника при аппендэктомиях была выполнена у 54 больных. В удаленных отростках этой группы больных на биопсии отмечались выраженные деструктивные изменения, осложненные в 56 % перфорацией. К числу этих операций была отнесена и симультантная аппендэктомия на фоне перекрута большого сальника (на биопсии отростка установлен вторичный флегмонозный аппендицит). Развитию внутрибрюшных послеоперационных инфильтратов в обоих случаях предшествовала аппендэктомия по поводу перфоративных аппендицитов, один из пациентов перенес аппендэктомию в районной больнице. После безуспешной консервативной терапии детям была выполнена резекция измененного сальника с помощью видеолапароскопической техники. Незначительная выраженность болевого синдрома в области послеоперационной раны уже в первые дни после таких операций позволила сократить объем реабилитационных мероприятий и сам реабилитационный период, в сравнении с пациентками после операций обычными доступами. Нагноений ран не отмечено. На биопсии — гнойный оментит.

Статистическая разница в заболеваемости по месяцам в течение года была минимальной, в среднем 4 — 5 случаев ежемесячно, увеличение до 7 случаев было отмечено в феврале, мае и сентябре. Возраст пациентов колебался от 2 до 14 лет, с резким увеличением количества больных в возрасте 9 — 13 лет; мальчиков было в 2 раза больше. Среди пациентов городские жители составили около 70 %. Двое детей поступило с диагнозом хронического аппендицита для плановой аппендэктомии. По экстренным показаниям бригадами скорой помощи было госпитализировано 46 больных, остальные были направлены врачами поликлиник и других стационаров или же обратились самостоятельно, при чем у поступивших сроки от начала заболевания составили более 24 часов.

При выполнении аппендэктомий с резекцией участка большого сальника использовались доступы: Волковича–Дьяконова — в 46 случаях, срединный и нижне-срединный — в 8. У двух больных из этой группы при затруднении в диагностике стандартной аппендэктомии предшествовала диагностическая видеолапароскопия.

Посевы выпота брались 41 больного: в 14 — роста флоры не получено, в остальных отмечалось наличие условно-патогенной кишечной флоры (E.coli, Str.epidermidis и т.д.).

В послеоперационном периоде пациентам проводилась антибиотикотерапия, физиолечение (магнитотерапия, электрофорез с антибиотиками или КI, ЛФК). Продолжительность койко-дней варьировала от 10 до 16 дней, в редких случаях и дольше.

Течение послеоперационного периода у 4 больных, оперированных по поводу деструктивных аппендицитов, осложнилось развитием ранней спаечной кишечной непроходимости. После рассечения спаек с использованием видеолапароскопической техники состояние этих больных в динамике нормализовалось, выписаны с выздоровлением.

Постоянное воздействие неблагоприятных экологических и социальных факторов окружающей среды на детский организм способствует изменению у них реактивности иммунной системы. Это подтверждается превалированием числа городских жителей, а также высоким удельным весом детей среднего школьного возраста.

Активная информированность населения о своевременности врачебного осмотра при болях в животе поспособствует снижению числа осложненных форм острого аппендицита.

Использование видеолапароскопической техники при неэффективности консервативного лечения послеоперационных осложнений в брюшной полости (внутрибрюшных инфильтратов и спаечной кишечной непроходимости) способствует в дальнейшем прогрессивному развитию положительной динамики, приводит к быстрейшему улучшению состояния и выздоровлению, а также повышает качество жизни таких пациентов.

Симптомы

В первые часы острого воспаления червеобразного отростка температура тела нормальная или слегка повышенная. Лихорадка более 38°С обычно указывает на развитие гнойных и деструктивных форм аппендицита, требуется незамедлительное обращение к детскому хирургу. Промедление может угрожать развитию инфекционно-токсического шока и угрозе перфорации отростка.

Обычно стул у ребенка с острым аппендицитом отсутствует. Однако если слепозаканчивающийся отросток имеет тазовое расположение, то наблюдается понос (учащенный стул жидкой консистенции с примесью слизи). На фоне острого аппендицита развивается интоксикация организма. Это проявляется учащением сердцебиения и наличие белого налета на языке.

Отдельно остановимся на симптоматике острого аппендицита у детей до 3 лет. Несмотря на то, что это редкое заболевание для этого возраста, оно все же встречается, причем отличается особенно бурным и агрессивным течением. Симптомы появляются среди полного благополучия. Малыш становится капризным, отказывается от еды, а температура практически сразу же повышается до 38-39°С. Появляется неоднократная рвота и частый жидкий стул, в котором могут быть прожилки крови и слизи. При наличии таких симптомов важно незамедлительно обратиться в клинику, которая оказывает круглосуточную медицинскую помощь.

Глава 2. Острый аппендицит

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендицит) — самое распространенное хирургическое заболевание живота у детей, требующее экстренного оперативного вмешательства. Аппендицит может возникнуть у ребенка любого возраста, даже у новорожденного. Тем не менее в первые 2 года жизни он встречается довольно редко. В последующие годы частота заболевания нарастает, достигая пика в возрасте 7-12 лет. Общий уровень заболеваемости аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто (табл. 2.1).

Таблица 2.1.

Клинические особенности острого аппендицита у детей в зависимости от возраста

Этиология и патогенез

В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту (АП), наблюдаются значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, которые влияют на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требуют особого подхода к решению тактических и лечебных задач (табл. 2.2).

Таблица 2.2.

Анатомо-физиологические особенности раннего детского возраста, влияющие на развитие острого аппендицита

Окончание табл. 2.2

Классификация

В клинической практике целесообразно выделение двух основных групп изменений в червеобразном отростке (табл. 2.3).

Таблица 2.3.

Классификация острого аппендицита и аппендикулярного перитонита

Окончание табл. 2.3

Особую сложность для клинициста и морфолога представляют недеструктивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективизма. Чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит (острые респира-торно-вирусные заболевания, кишечные инфекции, мезаденит и т. д.).

Результат лечения

Записаться на приём или задать вопросы можно круглосуточно по телефону +7 (495) 292-59-86

Аппендэктомия (удаление аппендицита) у ребенка

Аппендэктомия – это хирургическая операция по удалению аппендикса. Аппендикс – это маленький отросток, который отходит от толстой кишки. Иногда аппендикс засоряется, в него попадает инфекция, и он опухает. К симптомам инфицированного аппендикса относятся боль в нижней правой части живота, повышенная температура, плохой аппетит, тошнота и рвота. Если произойдет разрыв аппендикса, вы можете почувствовать себя очень плохо.

Существует два способа проведения этой хирургической операции: • Открытая аппендэктомия – на животе производится один разрез. Через этот большой разрез врач удаляет аппендикс. • Лапароскопическая аппендэктомия – на животе производятся 3 или 4 маленьких разреза. С помощью камеры и инструментов врач удаляет аппендикс через эти небольшие разрезы. При проведении хирургической операции такого типа Ваш ребенок выздоровеет быстрее, такая операция менее болезненна, шрамы будут меньше, меньше будет проблем с заживлением, и зачастую сокращается срок пребывания в больнице.

Для подготовки • Сообщите врачу о том, какие лекарства принимает Ваш ребенок, включая лекарства, отпускаемые по рецепту, без рецепта, витамины и лекарственные растения. • Если у Вашего ребенка есть какие-либо аллергические реакции на лекарства, продукты или что-нибудь другое, сообщите об этом медицинскому персоналу. • Ребёнку нельзя ничего пить до завершения операции.

Во время операции • Вашего ребенка переоденут в больничную одежду. • В вену руки или ноги Вашего ребенка будет введена капельница для подачи лекарств и жидкостей. • Затем Вашего ребенка на каталке перевезут в операционную. В целях безопасности ноги Вашего ребенка могут пристегнуть ремнем. • Вашему ребенку дадут лекарства, чтобы он спал во время операции. Лекарство будет введено внутривенно или через маску. • Для того, чтобы оперируемая часть тела была чистой, Вашему ребенку продезинфицируют живот, и его укроют простынями. • На животе Вашего ребенка сделают разрез. При лапароскопической операции будет сделано 3 или 4 разреза. • После этого аппендикс будет удален. • На разрез(ы) накладываются швы, скобы или специальные ленты, которые называются стерильными полосками. • Если используются швы или скобы, они перевязываются бинтом.

После операции

В больнице • Вашего ребенка переведут в послеоперационную палату, где за ним будут внимательно наблюдать до тех пор, пока он не проснется и не почувствует себя хорошо. • Дыхание, кровяное давление и пульс Вашего ребенка будут регулярно проверяться. • Ваш врач расскажет Вам об операции Вашего ребенка. • Большинство детей готово к выписке через 24 часа. • Лекарства, введенные во время операции, сделают ребенка сонливым. В течение 24 часов после возвращения домой за ребенком следует внимательно наблюдать. Дома • Ваш ребенок должен много отдыхать. • Давайте ему лекарства в соответствии с предписанием врача. • Позвоните врачу Вашего ребенка и запишитесь на прием после операции. • Вашему ребенку можно принимать душ. Не разрешайте ребенку принимать ванну в течение недели после операции. Во время приема душа или по крайней мере раз в день снимайте повязку (повязки) с разреза (разрезов) Вашего ребенка. Тщательно мойте разрезы водой с мылом, после чего осторожно промокните их досуха. На каждый разрез наклейте новый пластырь. Меняйте пластырь, как только он намокнет или загрязнится. • Если Вашему ребенку заклеили разрез стерильными полосками, не трогайте их. Со временем они сами отпадут. • Возможно после хирургической операции у Вашего ребенка будут проблемы с опорожнением кишечника. В этой ситуации поможет ходьба и прием в пищу злаков с высоким содержанием волокон, фасоли, овощей и хлеба из цельного зерна. Также может помочь обильное питье. • Для того, чтобы избежать легочной инфекции Вашему ребенку может понадобиться выполнение упражнений по глубокому дыханию или кашлю. Заставляйте Вашего ребенка глубоко дышать и прокашливаться каждый час во время бодрствования и в том случае, если он проснется ночью. • В течение трех дней Ваш ребенок не должен поднимать предметы тяжелее 4,5 кг (10 фунтов). • Проконсультируйтесь с врачом или медсестрой Вашего ребенка по поводу других ограничений деятельности. В случае, если была проведена лапароскопическая операция, Ваш ребенок сможет вернуться к обычной деятельности примерно через неделю. Если была проведена открытая хирургическая операция, выздоровление может длиться дольше. Немедленно позвоните своему врачу, если у Вашего ребенка: • Боль в животе или в плечевой области, которая не проходит или усиливается. • Увеличивается покраснение, кровоподтек или припухлость • Температура превышает 38° • Озноб, кашель или чувство слабости и боли в мышцах • Рвота • Ощущение зуда, опухоль или сыпь на коже. • Затруднения с опорожнением кишечника или частый понос

Немедленно позвоните 103, если: • Разошлись швы. • Началось новое кровотечение из разрезов. • У Вашего ребенка появились внезапные проблемы с дыханием. • У Вашего ребенка появилась боль в груди.

Если у Вас есть какие-либо вопросы или опасения, обратитесь к Вашему врачу или медсестре.

Читать другие статьи на эту тему