Передняя, задняя и средняя кольпорафия – операции, применяемые при опущении влагалища и матки

Автор: Цельмер Н.Е., акушер-гинеколог, первая квалификационная категория. Май, 2021.

Опущение и выпадение внутренних половых органов — это изменение положения матки и стенок влагалища относительно входа во влагалище. При опущении, стенки влагалища и матки достигают уровня половой щели, при выпадении — выходят за ее пределы.

• Цистоцеле — изолированное опущение только передней стенки влагалища.
• Ректоцеле — изолированное опущение задней стенки влагалища.
• Элонгация шейки матки — изолированное удлинение и опущение шейки матки до уровня половой щели или за ее пределы.

Распространенность заболевания

Чаще всего к гинекологу с проблемой опущения матки и стенок влагалища приходят пациентки старшего и пожилого возраста. Здесь на развитие пролапса гениталий влияет сразу множество факторов — накопленные травмы тазового дна во время родов, ослабление упругости соединительной ткани и связок на фоне климакса и дефицита эстрогенов, а у многих еще присутствует лишний вес и многолетняя работа, связанная с поднятием тяжестей.

По данным на 2021 год, в России количество пациенток с синдромом опущения промежности составляет 15-30% от всех обратившихся к гинекологу. Из них примерно треть имеет цистоцеле, 20% — ректоцеле и 15% — опущение матки.

Степени пролапса (опущения) гениталий

I – половая щель зияет, стенки опущены незначительно;

II – опущение стенок влагалища и шейки матки до уровня входа во влагалище, не выходя за его границы;

III – шейка матки и стенки влагалища располагаются при натуживании или в покое за пределами входа во влагалище, но матка не опускается ниже половой щели;

IV – матка и стенки влагалища за пределами половой щели в виде грыжеобразного мешка.

Выпадать также может культя (купол) влагалища с его стенками после ранее проведенного удаления матки.

Дополняет картину пролапса гениталий синдром недостаточности мышц тазового дна, рубцовые изменения мышц тазового дна старыми разрывами.

Причины опущения матки и недостаточности мышц тазового дна

Повреждение мышц тазового дна при травматичных родах крупным плодом, при оперативном пособии в родах — наложении акушерских щипцов, проведении эпизиотомии, глубокие разрывы промежности, быстрые и стремительные роды.

Экзогенные причины, приводящие к хроническому повышению внутрибрюшного давления. К этой группе пациенток можно отнести работниц тяжелого физического труда (например, кухонных работниц, поднимающих тяжелые кастрюли, или доярок , передвигающих фляги с молоком), а также спортсменок, чей спорт связан с поднятием тяжестей.

Эндогенные причины, приводящие к хроническому повышению внутрибрюшного давления. Это могут быть хроническая склонность к запорам, чрезмерное усилие при попытке опорожнения кишечника, а также хроническая патология легких, сопровождающаяся сильным неуемным кашлем.

Ожирение с индексом массы тела (ИМТ) более 30 увеличивает риск развития синдрома опущения тазового дна на 40-75% (по данным исследований, проведенных американской организацией Women’s Health Initiative в 2002г и подтвержденных позднее).

Врожденная слабость связочного аппарата из-за особенностей соединительной ткани. Об этом говорят случаи опущения гениталий у молодых не рожавших худеньких девушек, у которых не было ни одной причины для возникновения пролапса половых органов.

Нарушение иннервации мышц мочеполовой диафрагмы (spina bifida с параличом III и IV крестцовых нервов – опущение матки в детском возрасте, рассеянный склероз);

Состояние после удаления матки (ослабляются фиксирующие стенки влагалища связки).

Изменения соединительной ткани в условиях климакса и снижения уровня половых гормонов, в частности — эстрогена. Эстрогены влияют на количество содержания коллагена в соединительной ткани, на ее упругость, эластичность.

Симптомы выпадения матки

• Дискомфорт, чувство тяжести и давления в области крестца при ходьбе
• В зоне промежности беспокоит ощущение, напоминающее наличие инородного тела
• Болезненность во время полового контакта

Эти проявления, как правило, к вечеру становятся более интенсивными, но после отдыха или вправления смещенных органов состояние пациентки значительно улучшается. Впрочем, болезненные ощущения не являются типичными для этого заболевания, боль возникает при острой задержке мочи или при половом акте.

Следует учесть, что при вовлечении в патологический процесс мочевого пузыря или прямой кишки присоединяется целый ряд симптомов. Например,

• при цистоцеле характерным является непроизвольное выделение мочи при поднятии тяжести, кашле, смехе. В тяжелых случаях, например, при перегибе уретры, возникают трудности с опорожнением, мочеиспускание становится возможным лишь после вправления выпавшего органа. Постоянное наличие в пузыре остаточной мочи приводит к появлению цистита, пиелонефрита, гидронефрозу, образованию в мочевом пузыре камней.
• При ректоцеле появляются трудности с опорожнением кишечника, с течением времени развиваются геморрой, колит, недостаточность сфинктера, что ведет к недержанию кала и газов.

Проявления опущения матки

Пациентки с 1 степенью опущения могут не испытывать никаких неудобств в обычной жизни. Пациентки после родов с небольшим снижением тонуса мышц и опущением первой степени могут жаловаться на запоры.

По мере прогрессирования пролапса гениталий появляется чувство инородного тела во влагалище, особенно при натуживании, в запущенной форме пациентки могут сами ощупывать рукой грыжевое выпячивание во влагалище.

Так как связки, фиксирующие половые органы, удлиняются, появляется болевой синдром — тянущие, ноющие боли внизу живота и пояснице.

Для заболевания характерны болезненность и дискомфорт при половом акте.

По мере прогрессирования опущения присоединяются симптомы со стороны мочевыделительной системы: недержание мочи при натуживании, кашле, физическом усилии, частые позывы к мочеиспусканию, при этом возникает чувство опорожнения мочевого пузыря «не до конца». Это происходит из-за того, что при опущении стенок влагалища деформируется ход мочеиспускательного канала. Иногда при полном выпадении матки и стенок влагалища грыжевой мешок создает механическое препятствие к опорожнению мочевого пузыря.

Также для синдрома опущения и недостаточности мышц тазового дна характерно ослабление мышечного кольца вокруг ануса и недостаточность анального сфинктера. Клинически это может проявляться недержанием газов или кала. Снижение тонуса мышц тазового дна и опущение задней стенки влагалища проявляются также хроническими запорами.

У пациенток с рубцовыми изменениями промежности и стенок влагалища из-за их недостаточности возникает дискомфорт и трудности в половой жизни, что часто требует проведения пластической операции на промежности.

Как и для чего проводится кольпорафия, и какие эффекты она дает

Суть операции – подтяжка и укрепление стенок влагалища, ткани которого нередко надрываются или растягиваются из-за родов, физической нагрузки или возрастных изменений. Кольпорафию также проводят женщинам, желающим уменьшить размеры половых путей, сделав свою интимную жизнь более насыщенной.

Поэтому такая методика подходит не только молодым мамам, женщинам, интенсивно занимающимся спортом, и тем, кто находится в возрасте “золотой осени”, но и всем пациенткам, желающим иметь больше приятных ощущений от близости.

Женщину оперируют через влагалище, поэтому на ее теле не останется следов. После операции накладываются аккуратные внутренние швы, которые впоследствии рассасываются.

Улучшение качества интимной жизни

Кольпорафия оказывает разноплановое положительное влияние не только на половую систему женщины, но и на весь ее организм:

• Половые пути становятся плотнее , их размер уменьшается. Улучшается качество интимной жизни.
• Соседние органы – прямая кишка, матка, мочевой пузырь, сместившиеся из-за растяжения тканей, возвращаются в правильное положение и могут нормально выполнять свои функции. Женщина избавляется от затруднений при мочеиспускании, недержании мочи и газов, запоров, боли при дефекации.
• Матка возвращается в нормальное положение , что позволяет избежать её удаления, ещё сильнее смещающего соседние органы. Кольпорафия становится настоящим спасением. При сильном удлинении и опущении шейку матки полностью или частично убирают, но такое вмешательство даёт гораздо меньше последствий по сравнению с удалением всего органа.
• Положительные изменения в организме восстанавливают психоэмоциональное состояние пациентки .

Существуют методы кольпорафии, применяемые у очень пожилых женщин, позволяющие сдержать даже выраженное опущение органов таза. После операции пациентка не может иметь интимную близость, которая и так отсутствует из-за очень почтенного возраста, но зато она не мучается от выпадений матки, мочевого пузыря, прямой кишки и нарушений функции тазовых органов.

Все виды кольпорафии хорошо переносятся и не сопровождаются длительной госпитализацией. Пациентки после них быстро возвращаются к привычной жизни. Чем скорее женщина обратится к специалисту, тем проще пройдет операция и быстрее наступит выздоровление.

Показания к операции:

• Опущение влагалища , сопровождающееся его расширением и снижением тонуса стенок.
• Дискомфорт и боль в интимной близост и, связанные со смещением тазовых органов внутрь половых путей.
• Опущение мочевого пузыря , который проступает через ослабленную растянутую переднюю влагалищную стенку, образуя выпуклость внутри половых путей (цистоцеле). Это состояние нередко сопровождается недержанием мочи и задержкой мочеиспускания.
• Опущение прямой кишки , при котором она выпирает внутрь влагалища через перерастянутую заднюю стенку (ректоцеле). Это может вызывать запоры, боль и дискомфорт при дефекации, недержании кала и газов.

Операция может проводиться по желанию женщины с целью уменьшения объёма влагалища и усиления чувственности при интимной близости.

Опущение матки после родов

Сама по себе беременность не является причиной пролапса, только неудачные роды. До беременности опущение может произойти (как уже выше описывалось) из-за врожденных особенностей соединительной ткани, при подъеме тяжестей и ожирении.

Опущение после родов может присутствовать в начальной 1-2 степени и проявляться снижением тонуса стенок влагалища и зиянием входа во влагалище, но может быть выраженным и до 3 степени (например, в виде удлинения (элонгации) шейки матки до уровня половой щели. Женщина может даже нащупывать ее рукой при гигиенических процедурах, при подмывании.

Способствуют этому крупные размеры плода в родах, длительный потужной период, либо, наоборот, стремительные роды, когда головка ребенка травмирует тазовое дно.

Несостоятельности мышц тазового дна после родов также могут способствовать глубокие разрывы промежности. Любой разрыв промежности и стенки влагалища или проведенная в родах эпизиотомия должны быть качественно и послойно ушиты после родов (эпизиотомия — это разрез промежности, который делается при угрозе разрыва, например, при крупном плоде, или для укорочения потужного периода родов, по показаниям со стороны матери и плода).

Забеременеть при наличии опущения 1-2 степени возможно без проблем, а вот при пролапсе 3-4 степени, скорее всего, женщине захочется в первую очередь улучшить качество своей жизни, чем снова дарить жизнь другому существу.

Рекомендации при родах и после них

В родах очень важно слушать команды акушерки и врача.

Например, в конце первого периода родов при раскрытии шейки матки близко к полному у любой женщины появляется желание подтуживать. Но с момента полного раскрытия шейки матки до момента, когда уже можно начать активно тужиться, в среднем проходит около часа — за это время головка плода опускается на тазовое дно. Это один из самых ответственных периодов родов, когда акушерка командует роженице сдерживать потуги, заставляет правильно дышать.

Если не слушать команды и начать тужиться раньше времени, пока головка ребенка еще высоко, то можно получить опущение стенок влагалища после родов.

После родов восстановление тонуса мышц промежности и стенок влагалища занимает до 6 месяцев. За это время опущение 1-2 степени может регрессировать. Если в результате травматичных родов сформировалось опущение 3 степени или имеются грубые рубцовые изменения влагалища и промежности, то через 6 месяцев можно будет принять решение о методе и возможности хирургической коррекции пролапса. Опущения 4 степени (полное выпадение матки и влагалища) сразу после родов практически не случается, для этого должна быть еще и врожденная патология соединительной ткани. Но вот со временем, через несколько лет (или десятков лет) даже небольшое опущение после неудачных родов может прогрессировать и достигнуть 4 степени.

Чтобы восстановить тонус мышц влагалища и промежности после родов рекомендованы уражнения Кегеля (читайте о них подробнее ниже в разделе о лечении опущения). Делать эти упражнения можно уже в роддоме через 1-2 суток после родов и продолжать их после выписки (чем чаще, тем лучше). При наличии швов на промежности упражняться можно начать через 5-7 дней после родов, даже если в это время врач еще не разрешил полностью присаживаться (при наличии швов на промежности иногда не разрешено сидеть до 2 недель).

Через 2 месяца после родов при опущении можно начать половую жизнь с партнером. Начальные стадии опущения могут никак не повлиять на занятия сексом, особенно если тонус мышц вернулся через пару месяцев. Если из-за опущения 3 степени или рубцовой деформации промежности страдает качество половой жизни, то об этом нужно сказать на приеме у гинеколога (возможно, показана пластическая операция).

Диагностика

Основной метод диагностики — визуальный осмотр на гинекологическом кресле и влагалищное исследование, помогает определиться со степенью и разновидностью опущения гениталий, а также выбрать метод лечения .

УЗИ органов малого таза назначается всем пациенткам для исключения другой гинекологической патологии, результаты обследования также могут повлиять на выбор метода лечения.

Кашлевая проба с полным мочевым пузырем и анкетирование

При проведении кашлевой пробы пациентка с наполненным мочевым пузырем при осмотре на гинекологическом кресле демонстрирует недержание мочи при натуживании (при кашле).

Ответы на вопросы анкеты помогают узнать, какой именно тип недержания мочи присутствует у пациентки. Это важно, так как возникает в результате пролапса гениталий только тип недержания мочи при напряжении («стрессовое недержание мочи»), и только такой тип недержания эффективно лечится с помощью операции. Если тип недержания мочи связан с нарушением нервной регуляции мочевого пузыря или исключительно с недостатком эстрогенов в менопаузе, то оперативное лечение недержания и опущения не поможет его преодолеть.

Консультация уролога назначается при сопутствующем недержании мочи. Уролог проводит цистоскопию (эндоскопическое исследование мочевого пузыря), оценивает анализы мочи, назначает УЗИ почек и мочевого пузыря, исключает другие причины недержания.

Консультация проктолога и ректоскопия при наличии несостоятельности анального сфинктера.

Как происходит выпадение матки

В результате действия одного или нескольких неблагоприятных факторов функции связочного аппарата таза нарушаются. Под действием внутрибрюшного давления органы смещаются за пределы малого таза, вместе с передней стенкой влагалища смещается и мочевой пузырь, становясь содержимым грыжевого мешка. Из-за собственного давления в пузыре ситуация еще больше усугубляется, возникает недержание мочи — такое развитие событий отмечается у половины женщин с пролапсом, прогрессирование болезни при этом неизбежно. По аналогичной схеме происходит образование ректоцеле, когда опускается задняя влагалищная стенка, и в процесс также вовлекается прямая кишка. В тяжелых ситуациях выпадение матки сочетается с выпадением всех органов таза — конечная стадия многочисленных дефектов тазового дна.

Лечение опущения матки

Лечение опушения матки и стенок влагалища может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение может быть рекомендовано на 1-2 стадии опущения, при отсутствии симптомов недержания мочи и недостаточности анального сфинктера. Также консервативное лечение можно применять при временном ослаблении тонуса мышц тазового дна у недавно рожавших женщин (в отсутствие повреждения промежности послеродовое ослабление мышц обратимо).

Консервативные методы лечения

Гимнастика для мышц тазового дна (по методике Кегеля)

• Этот комплекс упражнений включает сочетания сжатия и расслабления мышц промежности и таза в разном темпе и разных позах. Сначала пациентке нужно потренироваться чувствовать мышечное кольцо входа во влагалище. Можно даже попробовать ввести во влагалище палец и произвести небольшое сжатие и приподнимание мускулов в нижней части таза внутрь тела. Пациентка должна ощутить сжатие мышц вагинального кольца, при этом другие мышцы (например, ягодичные) сокращать не нужно. Затем следует научиться выполнять медленные сжатия мышц (на 5-20 секунд) с последующим плавным расслаблением.
• Еще одно упражнение — сокращения мышц и расслабления в максимально быстром темпе. Еще вариант: после 30 сокращений мышц удерживайте их в напряжении 30-100-120 секунд, затем перерыв 30 секунд, повторить снова. Упражнения следует выполнять как можно чаще, стоя, сидя, лежа. Их можно делать во время просмотра телевизора, сидя за рабочим столом или принимая душ.

При климаксе и недостаточности половых гормонов возможно применение заместительной гормональной терапии или фитоэстрогенов (их назначает врач, так как у этих препаратов существует много противопоказаний для применения).

• Гормональная терапия улучшает обмен веществ, синтез коллагена и кровообращение в соединительной ткани промежности и укрепляет связочный аппарат. Кроме того, если недержание мочи связано больше с проявлениями климакса, его симптомы могут пройти на фоне лечения.

Исключение физической нагрузки, связанной с поднятием тяжести.

Профилактика запоров (диета, употребление большого количества клетчатки и воды, каши).

Иногда пациентке при полном и неполном выпадении матки показано сделать операцию, но из-за пожилого возраста и сопутствующих заболеваний (например, сердечная недостаточность) возникает большой риск при выполнении наркоза и хирургического лечения. В таких случаях от операции воздерживаются и применяют для поддержания нормальной анатомии половых органов пессарий — влагалищное пластиковое кольцо. Такие пессарии поддерживают матку и избавляют пациентку от постоянного выпадения гениталий. Влагалищные кольца необходимо вынимать 1-2 раза в месяц, обрабатывать от инфекции, применять смягчающие мази (например, наносить на кольцо иногда мазь с левомеколью).

Фото: разнообразие пессариев, применяемых в гинекологии

Хирургическое лечение опущения матки и стенок влагалища

Оперативное лечение показано в случае 3 и 4 степени пролапса гениталий (неполного и полного выпадения матки), элонгации шейки матки, при наличии недержания мочи при напряжении, при недостаточности анального сфинктера, при тяжелых рубцовых изменениях влагалища и промежности, ухудшающих половую жизнь женщины.

Виды операций при пролапсе гениталий:

Операция с применением сетчатых имплантов подразумевает укрепление тазового дна с помощью специальной сетки (из полипропилена). Матка при такой операции сохраняется, при необходимости выполняется еще пластика стенок влагалища и влагалищного кольца. До установления сетчатого импланта проводят предоперационную подготовку влагалища, применяют санирующие вагинальные свечи, а для женщин в менопаузе — гормональные свечи с эстрогенами для улучшения кровоснабжения в слизистой. Наркоз для такой операции обычно — спинальная анестезия, укол в спину, пациентка находится в сознании. В послеоперационном периоде проводят обработку швов, в стационаре пациентка проводит обычно около 7-10 дней. Амбулаторный больничный лист может быть продлен до 27-40 дней, после операции пациентка применяет курс гормональных и ранозаживляющих влагалищных свечей.

При недержании мочи существует строго определенный сетчатый имплант, импланты также различаются для операции при опущении передней стенки и задней стенки влагалища.

При полном выпадении матки возможно ее влагалищное удаление. Эта операция проводится обычно под общим эндотрахеальным наркозом (пациентка спит и дышит через эндотрахеальную трубку), матка удаляется через влагалище достаточно легко, так как связочный аппарат растянут и не держит орган. При пожилом возрасте и отсутствии половой жизни можно также прибегнуть к влагалищному удалению матки и иссечению опущенных стенок (срединная кольпоррафия).

Органосохраняющее лечение способом лапароскопического (с помощью проколов брюшной стенки в трех местах) подшивания матки к сакральным связкам (связкам в полости малого таза).

При изолированном удлинении шейки матки может быть проведена ее ампутация с сохранением матки, дополнительно также может быть установлен сетчатый имплант.

При рубцовой деформации влагалища и промежности проводят кольпоррафию (иссечение опущенной стенки и ушивание) и леваторопластику (укрепление мышц промежности вокруг влагалищного кольца и мышц, поднимающих задний проход). В случае такой пластической операции в послеоперационном периоде пациентке запрещается сидеть до 2 недель (можно присаживаться аккуратно на бок).

Запрет на половую жизнь после оперативного лечения опущения назначают на 7-8 недель. В любом случае после оперативного лечения ограничивается физическая нагрузка до 1-2 месяцев, затем поднимать рекомендовано не более 8-10 кг. Также необходимо проводить профилактику запоров, применять тонизирующие упражнения для мышц тазового дна (начиная через 2-3 недели после операции). Если операция по опущению половых органов сделана молодой женщине, то в случае ее следующей беременности роды рекомендованы кесаревым сечением.

Прогноз после лечения

В случае соблюдения всех рекомендаций прогноз при 3-4 степени (после операции) и при 1-2 степени опущения благоприятный. При возвращении к тяжелым нагрузкам, поднятию тяжестей, при хроническим тяжелых запорах, при увеличении веса и при прогрессировании симптомов климакса могут возникать рецидивы пролапса гениталий.

Каким спортом можно заниматься при опущении и после лечения по поводу пролапса гениталий

Запрещаются некоторые виды спорта, такие как велосипед, занятия в тренажерном зале с поднятием тяжестей больше 8-10 кг. Приседать с собственным весом и бегать можно, но не раньше, чем через 2-3 месяца после оперативного лечения. Качать пресс не рекомендовано, мышцы живота можно укреплять, активно плавая в бассейне. Не рекомендована верховая езда. Посещения аэробики и аквааэробики разрешено, упражнения рекомендуются функциональные с собственным весом. Полезна йога для укрепления связочного аппарата (также не раньше 2-3 месяцев после лечения).

Лечение пролапса тазовых органов

Видео из операционной. Лапароскопическая промонтофиксация по авторской методике профессора Пучкова К.В.

В качестве самостоятельного средства, но чаще для подготовки к операции, у женщин с дефицитом эстрогенов применяется заместительная гормональная терапия (местное применение овестина не повышает риска тромбоэмболических осложнений, поэтому лечение можно проводить вплоть до дня операции).

Целью хирургического лечения тазового пролапса является не только устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

При выполнении операции необходимо придерживаться основных принципов:

• Воссоздание структуры тазового дна: закрытие всех дефектов тазовой фасции.
• Формирование леваторного отверстия нормального размера и пр.
• Расположение матки (культей органов) в правильном положении по отношению к стенкам таза (то есть достаточно высоко и без латерального смещения, без нефизиологического чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохранение необходимой подвижности половых органов.
• Создание влагалища достаточной длины и эластичности, воссоздание правильного соотношения леваторов и стенок влагалища.
• Применение противорецидивных приемов, если в них есть необходимость.

Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надежной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При наличии недержания мочи при напряжении вагинопексия дополняется уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступами. При наличии несостоятельности мышц тазового дна выполняется кольпоперинеолеваторопластика, сфинктеропластика по показаниям. Согласно многочисленным исследованиям о состоянии соединительной ткани у больных с генитальным пролапсом, дисплазия последней является причиной развития опущения и выпадения внутренних половых органов в более чем 40% случаев, поэтому все большее распространение получают методы хирургической коррекции с использованием современных сетчатых протезов. Это связано с высокой частотой развития рецидива пролапса после выполнения пластик собственными тканями.

Для определения стадии заболевания, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес полное описание УЗИ органов малого таза, при возможности копию осмотра гинеколога на кресле, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Остановимся на хирургических доступах коррекции пролапса тазовых органов.

На наш взгляд, самой надежной и безопасной методикой лечения тазового пролапса является, разработанная нами технология хирургического лечения выпадения матки и влагалища (Патент № 2015126579 РФ Способ лапароскопической промонтофиксации), позволяющая восстанавливать естественное функционирование половой системы — «облегченная промонтофиксация» с вагинальной пластикой собственными тканями (кольпоперинеолеваторопластикой или сфинктеропластикой), которая представляет собой симультанную операцию, включающую лапароскопическое сшивание крестцовых связок с облегченной промонтофиксацией (фиксация имплантом за шейку и связки без контакта сетки со стенкой влагалища) и вагинальной пластикой собственными тканями.

Лапароскопический доступ (классическая промонтофиксация)

предусматривает выполнение лапароскопической гистерэктомии, сакровагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов. Во время лапароскопической операции при пролапсе тазовых органов выполняется сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов. Недостатком этого способа является отсутствие воссоздание влагалища достаточной длины и эластичности. Эта методика не формирует правильного соотношения леваторов и стенок влагалища, не корректирует леваторное отверстие до нормального размера (широкого входа во влагалище). Во время этой методики происходит массивная отсепаровка тканей между мочевым пузырем и влагалищем и между прямой кишкой и влагалищем с установкой в этих местах сетчатого импланта, который фиксируется к стенкам влагалища. Это впоследствии может приводить к эрозии и нагноению в месте фиксации сетчатого импланта. Очень часто при этой методике хирурги удаляют матку, хотя генитальный пролапс это не проблема матки, это проблема связочного аппарата. Поэтому в таком классическом виде я не использую методику промонтофиксации и без показаний не удаляю матку. Вагинальный доступ

предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпорафии. Эта методика формирует правильное соотношения леваторов и стенок влагалища, корректирует леваторное отверстие до нормального размера (уменьшая вход во влагалище). Отсутствие сетчатого импланта в зоне операции с одной стороны является позитивным с точки зрения отсутствия MESH осложнений (эрозии и нагноения), с другой стороны отсутствие надежной фиксации шейки матки сопровождается частым развитием рецидивов. Также очень часто при этой методике хирурги удаляют матку, что не является оптимальным. Поэтому я не использую эту методику в изолированном виде для коррекции генитального пролапса. Допускаю подобную методику у пожилых и ослабленных пациенток, не живущих половой жизнью, при наличии противопоказаний к общей анестезии (невозможно выполнить комбинированный доступ). Комбинированный доступ (лапароскопический и вагинальный доступ) – оригинальная авторская методика (Патент № 2015126579 РФ Способ лапароскопической промонтофиксации) «облегченная промонтофиксация» с вагинальной пластикой собственными тканями (кольпоперинеолеваторопластикой или сфинктеропластикой).

Эта методика представляет собой симультанную операцию, включающую лапароскопическое сшивание крестцовых связок с облегченной промонтофиксацией (фиксация имплантом за шейку и связки без контакта сетки со стенкой влагалища) и вагинальной пластикой собственными тканями. На мой взгляд, самой надежной и безопасной методикой лечения тазового пролапса является, разработанная нами технология хирургического лечения выпадения матки и влагалища, позволяющая восстанавливать естественное функционирование половой системы. Дополнительно подробно о технике этой операции можно ознакомиться на следующей странице сайта.

При лапаротомном доступе

широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротическая фиксация, реже сакровагинопексия. Этот метод из-за высокой инвазивности практически не используется хирургами, как самостоятельный доступ в лечении генитального пролапса. Допускается использование подобной методики, как симультанного этапа при других операциях на органах брюшной полости и малого таза, сопровождающихся лапаротомией.

Осложнения

Осложнения опущения и выпадения матки при отсутствии должного лечения и выполнения рекомендаций:

• прогрессирование степени опущения,
• усугубление симптомов недержания мочи и кала, присоединение инфекции мочевых путей (цистита, пиелонефрита),
• разлад в семейной жизни по причине снижения качества или отсутствия половой жизни из-за пролапса гениталий и рубцовой деформации тазового дна,
• слизистая грыжевого мешка при выпадении в результате хронической микротравматизации может высыхать, на ней появляются изъязвления, так называемые «трофические язвы»,
• ущемление матки в грыжевом мешке с нарушением сосудистого кровообращения, болевым синдромом может привести к экстренной операции удаления матки.

Источники:

• Young N., Atan I.K. Obesity: how much does it matter for female pelvic organ prolapse? — International Urogynecology Journal, Sep, 2015
• Федеральные клинические рекомендации: Ректоцеле у взрослых
• Гинекология: Национальное руководство, — под редакцией Т.И. Савельевой, Г.Т. Сухова, В.Н.Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Лапухина. Издание второе, перераб. и дополненное.-М: Гэотар-Медицина, 2021 год.