Профилактика и лечение ахалазии кардии.

Ахалазия кардии — заболевание пищеварительной системы, проявляющееся нарушением проходимости пищевода из-за неспособности его выходного отдела к расслаблению. Причиной является отсутствие нервных волокон в межмышечном слое. При этом дефекте на небольшом участке пищевода отсутствует иннервация. Отсутствие качественного лечения со временем вызывает стойкое сужение пищевода в области его входа в желудок.

При этой патологии пища в желудок попадает не вследствие рефлекторного открытия кардии при глотании, а в результате давления, которое создает скопившаяся в пищеводе еда. Если поначалу мышцам в верхних отделах пищевода под силу справиться с продвижением пищи через возникшее сужение, то со временем, по мере ослабевания мышечной силы, пищевод растягивается, напоминая формой букву S.

Между существующих патологий пищевода ахалазия кардии занимает 2-25%, среди европейцев на каждых 100 тыс. человек приходится один больной с этим диагнозом. Заболевание одинаково часто диагностируется как у женщин, так и у мужчин. Если в начале болезни беспокоят трудности с глотанием, то со временем развивается непроходимость, в некоторых случаях даже жидкости. Причиной развития патологии является дефект нервных волокон пищевода. Речь может идти о врожденном характере нарушений или вторичном повреждении нервных волокон, регулирующих моторику пищевода — в результате различных заболеваний.

Группа риска:

• врожденный дефект нервных волокон пищевода;
• заболевания (туберкулезный бронхоаденит, полиомиозит, миастения, системная красная волчанка и др.)
• опухоли;

Симптомы

• затрудненное глотание;
• ощущение кома в горле;
• обратный заброс пищи: от срыгивания до рвоты;
• кашель, изжога, отрыжка;
• загрудинные боли.

Лечение

На начальном этапе, когда проблемы с глотанием незначительны, может быть использована консервативная терапия; используемые препараты направлены на устранение спазма и облегчение состояния пациента. Для расширения суженного участка в пищеводе может также выполняться эндоскопическое бужирование. Для получения результата потребуется несколько процедур, но эффект от дилатации непродолжительный.

Весьма эффективным способом лечения ахалазии пищевода является эзофагомиотомия — хирургическое вмешательство, в ходе которого часть стенки пищевода рассекается, но лишь до подслизистого слоя — без вскрытия просвета, таким образом возможно восстановление нормального глотания. При наличии противопоказаний к оперативному лечению, а также пожилым пациентам с рецидивом болезни, которые ранее уже перенесли операцию, показана эндоскопическая дилатация.

Если есть противопоказания к хирургическому вмешательству и к эндоскопической кардиодилятации, возможно эндоскопическое введение интрасфинктерной инъекции ботулотоксина А. Процедура безопасна, подходит даже пациентам с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Но эффект длится лишь 2-3 месяца, поэтому могут потребоваться неоднократные процедуры.

В нашей клинике для каждого пациента подбирается методика, которая окажется наиболее эффективной именно в его случае. Если в зоне сужения отсутствуют следы от выполненной в прошлом кардиодилатации, также нет истощения мышечной стенки пищевода, рекомендована операция; ее своевременное проведение приводит к выздоровлению. Хирургическое вмешательство выполняется методом лапароскопии и даже при растянутой стенке пищевода приводит к хорошим результатам.

При этом сама операция выполняется с использованием видеоэндоскопического оборудования, позволяющего хирургу выполнять все манипуляции с максимальной точностью, исключая повреждения расположенных в этой зоне структур (сосуды, нервы, фасциальные пространства). Наши специалисты усовершенствовали методику, поэтому пациенты могут рассчитывать не только на более короткий период восстановления, нам удалось свести к минимуму случаи интраоперационных осложнений и рецидивов. На сегодняшний день этот показатель не превышает 0,2%.

Как диагностировать ахалазию пищевода

Обструкция кардии и несущественная дилятация проксимального отдела наблюдается на всех стадиях заболевания. Характерные признаки прогрессирующей болезни можно увидеть на рентгеновских снимках. Заметным становится расширение пищевода, в нижнем отделе которого наблюдается сужение и клювовидное расширение в месте сужения.

Клинические признаки заболевания характерные, но нередко при обследовании пациентов после 50 лет их принимают за раннюю стадию рака пищевода. Наиболее эффективной для диагностики ахалазии является эзофагоскопия. Заболевание подтверждается изучением функциональных особенностей пищевода.

В нем выявляется дилятация просвета, сопровождаемая пониженным давлением. Также отсутствует перистальтика после глотания, а по всей протяженности пищевода поднимается давление. Точность диагноза подтверждает не раскрытый эзофагеальный сфинктер. У некоторых пациентов нарушения, связанные с отсутствием перистальтики, приводят к диффузному спазму. После глотания спазмы повторяются и усиливаются.

Комментарий врача

Если симптомы, характерные для ахалазии кардии, доставляют физические и психологические страдания, у вас есть возможность избавиться от заболевания быстро и безболезненно, заодно отказавшись от множества медикаментов, приносящих лишь временное облегчение. Существует несколько способов лечения данного заболевания, мы подберем вам именно тот, который окажется эффективным в вашем случае. Малотравматичная операция проводится с помощью эндоскопического оборудования, что позволяет выполнять все манипуляции максимально деликатно. Более того, усовершенствованная методика позволяет проводить хирургическое вмешательство без риска развития рецидивов в дальнейшем. Не дожидайтесь развития осложнений и не тратьте напрасно времени на малоэффективную консервативную терапию, своевременное лечение дает все шансы на быстрое восстановление!

Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович

Часто встречающиеся симптомы

В симптоматике ахалазии главной считается дисфагия, встречающаяся почти у всех заболевших. Время между появлением первых симптомов и визитом к доктору может составлять от одного до десяти лет. Второй по распространенности признак – застойные явления в пищеводе. Проявляется кашлем и приступами удушья ночью.

Изжога и болезненные ощущения в грудной клетке также могут быть признаками ахалазии. Локализуясь в основном за грудиной, сжимающие или сдавливающие боли ощущаются в нижней челюсти, шее и спине. Нередко ахалазию ошибочно принимают за желудочно-пищеводный рефлюкс или другое заболевание, сопровождающееся изжогой. Если она возникает не от еды и не проходит после употребления антацидных препаратов, есть вероятность, что проблема имеет отношение к ахалазии пищевода.

Преимущества лечения в Швейцарской Университетской клинике

• Клиника оснащена оборудованием последнего поколения, что позволяет проводить операцию, не повреждая рядом расположенные структуры, мышечная оболочка рассекается без повреждения слизистой, исключены также интраоперационные осложнения и т.п.
• Методика лечения подбирается для каждого пациента индивидуально, с учетом состояния его здоровья. Огромное значение уделяется сохранению естественного анатомического расположения пищевода, диафрагмы и желудка, что позволяет избежать появления рефлюкс-эзофагита и недостаточности сфинктера в дальнейшем.
• При лечении больных в клинике используется методика, благодаря которой после операции нет необходимости оставлять трансгастральный зонд, что облегчает послеоперационное течение. Благодаря используемой авторской методике риск развития рецидива в дальнейшем минимален, у более чем 97% пациентов удалось добиться хороших результатов, подтвержденных фиброэзофагогастродуоденоскопией, рентгенологическим обследованием и эзофагоманометрией.
• В нашей клинике пациентам, имеющим несколько заболеваний, требующих оперативного лечения, может быть проведена симультанная операция. Выполнение нескольких оперативных вмешательств в ходе одной анестезии сокращает нагрузку на организм, время госпитализации, при этом восстановление, по сравнению с обычной операцией, занимает гораздо меньше времени.

Часто задаваемые вопросы

• Основные симптомы при ахалазии кардии

  Проблемы с глотанием — дисфагия — основной симптом, появляющийся в начале заболевания. Пациенты испытывают ощущение комка в горле, появляется регургитация — обратный заброс пищи, состояние ухудшается при наклонах тела или из-за обильной еды. Боль в груди — одинофагия — появляется в результате спазма мышц пищевода. При попадании пищи в дыхательные пути из-за регургитации возникает кашель, нередко во время сна. Застой остатков пищи в пищеводе приводит к неприятному запаху, тошноте, появляется отрыжка, изжога, стенки пищевода воспаляются, что способствует появлению эрозий и язв.

• Ахалазия кардии — классификация

  Течение болезни можно разделить на 4 этапа. В начале затруднения с продвижением пищи через сфинктер появляются из-за неспособности его расслабления при глотании и носят временный характер. На второй стадии происходит небольшое расширение стенки пищевода. Стойкое расширение в верхнем отделе и сужение в нижнем характерно для третьей стадии. Четвертая степень характеризуется выраженными клиническими проявлениями, пищевод приобретает S-образную форму, появляются осложнения.

• Какие осложнения возможны

  Помимо воспалительного процесса в пищеводе, наличия эрозий или язвенного поражения, попадание остатков пищи в дыхательную систему ведет к появлению патологии со стороны органов дыхания. Кроме того, отсутствие лечения может стать причиной кровотечения, прободения пищеводной стенки, общего истощения. Более того, существует риск озлокачествления. На фоне ухудшения качества жизни возникают неврологические расстройства. Однако многие нарушения способны регрессировать после излечения.

• Диагностика ахалазии кардии

  Диагноз основан на результате рентгенологического и фиброэндоскопического обследования, в ходе которых обнаруживается сужение дистального отдела пищевода и расширение части канала, расположенного над ним. Кроме того, для диагностики используется манометрия пищевода, благодаря которой определяется двигательная функция, оценивается способность сфинктеров — нарушение их функциональности, как и способность пищевода сокращаться, можно заметить значительно раньше появления первых клинических признаков болезни.

Ахалазия кардии

Главная угроза ахалазии – критическое увеличение размеров пищевода, приводящее к полной потере функции глотания. В этом случае пациенту требуется сложная и травматичная операция – экстирпация (удаление) пищевода и создание нового пищевода из части желудка.

• Что такое ахалазия кардии

Нижний пищеводный сфинктер (кардиальный сфинктер) располагается в месте перехода пищевода в желудок. При нормальном акте глотания пища перемещается вниз по пищеводу и подходит к области нижнего пищеводного сфинктера, его мышечные волокна рефлекторно расслабляются, и пища попадает в желудок. При ахалазии мышечные циркулярные волокна, из которых состоит нижний пищеводный сфинктер, пропускающий пищу в желудок, не расслабляются или расслабляются с трудом. Пища не имеет возможности свободно поступать в желудок. Она скапливается в пищеводе, вызывая его тракционное расширение.

• Причины возникновения

Основная причина возникновения ахалазии – психоэмоциональный фактор. Эмоциональная среда в крупных городах неблагоприятна, пациенты испытывают стресс на работе и дома, поэтому в наше время ахалазия – довольно распространённое заболевание. Если пациент приходит на консультацию и говорит: «Доктор, я сильно понервничал, и после этого начало ломить за грудиной. Я плохо глотаю пищу, как комок в горле стоит…» — в первую очередь врач предполагает ахалазию. Если с вами происходит нечто похожее – не тяните с визитом к врачу. Чем дольше у пациента существует ахалазия, тем более выраженными становятся клинические проявления ахалазии.

• Симптомы и осложнения

Главным симптомом ахалазии является дисфагия – нарушение глотания. На начальных стадиях ахалазии жидкость проглатывается хуже, чем твёрдая пища. Если в пищевод попадает твёрдая пища, то перистальтика пищевода проталкивает её в желудок через напряженный кардиальный сфинктер. На жидкость перистальтика пищевода практически не влияет. Жидкость задерживается в пищеводе и проглатывается хуже. Ещё один важный симптомом ахалазии — боль в конце акта глотания. Пища проходит по пищеводу до нижнего сфинктера. Перистальтические движения пищевода пытаются протолкнуть её через сжатый сфинктер, в результате возникает достаточно интенсивная боль.

Кроме дисфагии и боли, существуют внепищеводные проявления ахалазии – аспирационные бронхиты и аспирационные пневмонии. Если пища не прошла в желудок – она осталась в пищеводе. Пациент принимает горизонтальное положение и засыпает – содержимое пищевода вытекает в ротовую полость и проникает в бронхи и лёгкие во время вдоха (аспирация). В результате развиваются аспирационные бронхиты и пневмонии. Кроме того, при аспирации пищи существует риск рефлекторной остановки дыхания.

Повышенное давление в пищеводе может приводить к развитию дивертикулов, которые со временем увеличиваются в размерах. Дивертикулам пищевода посвящена отдельная статья. Но чаще у пациента с ахалазией возникает расширение просвета пищевода. И чем дольше существует ахалазия, тем больше в диаметре его пищевод. На поздней стадии ахалазии расширение пищевода становится необратимым.

Ахалазия кардии

Источник изображения: Timonina/Shutterstock

• Стадии ахалазии

Для диагностики и определения стадии ахалазии в Ильинской больнице применяются рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастном (в некоторых случаях КТ с контрастом) и эндоскопическое исследование. Различают 4 стадии ахалазии. Чем больше расширение пищевода, тем выше стадия ахалазии. На 1 и 2 стадиях просвет пищевода увеличен. На 3 и 4 стадиях пищевод меняет свою анатомическую конфигурацию, стремясь к S-образной форме. На 4 стадии размер пищевода может превысить размер желудка.

• Малотравматичная эндоскопическая операция

Пациентам с 1, 2 и 3 стадиями ахалазии хирурги Ильинской больницы выполняют малоинвазивную эндоскопическую операцию — пероральную эзофагокардиомиотомию — POEM (peroral esophageal myotomy). Операция проводится без внешних разрезов. Специальный тонкий эндоскоп вводится в пищевод, через инструментальный канал эндоскопа проводятся микроминиатюрные хирургические инструменты. Отступив порядка 10 см от нижнего пищеводного сфинктера, хирург отслаивает слизистую оболочку пищевода от мышечного слоя, создавая «туннель». Эндоскоп вводится в подслизистый слой и постепенно продвигается в сторону сфинктера. Задача эндоскопического хирурга – рассечь мышечные волокна пищевода в зоне около 7 см от сфинктера, дойти до циркулярных мышечных волокон сфинктера и полностью их пересечь. После рассечения мышечных волокон эндоскоп извлекается, место доступа закрывается с помощью специальных клипс, операция завершается. Проведение пероральной эзофагокардиомиотомии возможно на 1, 2 и 3 стадии ахалазии. Однако есть научные данные, говорящие о том, что и при 4 стадии эта операция дает хороший эффект.

• Лапароскопическая операция

3 стадия ахалазии не всегда позволяет выполнить эндоскопическую операцию. В этом случае хирурги Ильинской больницы проводят лапароскопическую эзофагокардиомиотомию, так называемую операцию Геллера. На передней брюшной стенке производятся пять небольших разреза, через которые в брюшную полость проводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Хирург проходит к области нижнего пищевого сфинктера и очень точно пересекает его циркулярные мышечные волокна. Затем производится фундопликация по Дору — часть желудка заворачивается вокруг пищеводно-желудочного перехода и берет на себя функцию сфинктера, что позволяет избежать развития гастро-эзофагиального рефлюкса (заброса кислоты из желудка в пищевод).

• Экстирпация пищевода

У пациентов с 4 стадией ахалазии пищевод S-образно изменён и максимально расширен, его просвет может превышать 10 см. Перистальтика такого пищевода либо неэффективна, либо её вообще нет — пищевод не выполняет свою функцию. Таким пациентам может помочь только экстирпация пищевода – операция по полному удалению пищевода. Неработающий пищевод практически полностью удаляется. Часть стенки желудка забирается и из нее формируется новый пищевод. Операция длится около 10 часов.

• Ускоренная реабилитация

В Ильинской больнице реализована концепция хирургии ускоренной реабилитации (fast track хирургия). Эта идеология основана на результатах многолетних международных клинических исследований, признана и внедрена во всех развитых странах. Она включает в себя упрощенную подготовку к операции, выполнение операции в день госпитализации, минимизацию хирургического доступа (лапароскопия и эндоскопия), максимальные усилия по сохранению пораженного органа (вместо удаления органа), раннее пробуждение пациента после наркоза, раннюю мобилизацию пациента (можно вставать на ноги вскоре после операции), раннюю алиментацию (можно начинать есть и пить вскоре после операции). Этот комплекс мер направлен на максимально быструю реабилитацию пациента после хирургического вмешательства и восстановление качества его жизни.

• Служба лечения боли

Пациенты Ильинской больницы не испытывают боли – за этим следит специальный общегоспитальный сервис – Служба лечения боли. В арсенале наших специалистов полный спектр анальгетиков, включая мощные опиодные препараты, и высокотехнологичные инструментальные методики, которые хорошо себя зарекомендовали на западе, но редко применяются в нашей стране.

• Стационар на дому

Для наиболее тяжелых пациентов, прошедших лечение в условиях нашего стационара, мы готовы организовать «стационар на дому». Даже после проведения самой сложной и тяжелой хирургической операции, больной может быть переведен домой достаточно быстро. Домашняя среда и близость семьи способствуют скорейшему выздоровлению. Мы обеспечиваем постоянное наблюдение за пациентом с помощью специально подобранного набора мониторов, контролируем лекарственную терапию и организуем регулярные занятия с инструктором-реабилитологом. В домашних условиях с успехом могут проводиться внутривенные вливания, масочная вентиляция легких и другие процедуры и манипуляции.