Циклофотокоагуляция при глаукоме: техника операции и стоимость

Циклофотокоагуляция, также называемая специалистами циклотерапией или циклоиссечением, является широко применяемым методом лечения сложных заболеваний глаз. Метод назначается в случае незрячего глаза, с постоянным болевым синдромом и при конечной терминальной стадии глаукомы. Транссклеральную циклофотокоагуляцию считают последним аргументом офтальмолога в случае, если иные методики борьбы с заболеванием не приносят должного эффекта, а использовать необходимые группы препаратов не представляется возможным и речь идет о сохранности глаза.

Принципы действия циклофотокоагуляции

Цель — снизить количество жидкости в полости глаза разрушением части цилиарного тела, вырабатывающего влагу.

Раньше на цилиарное тело глаза электродиатермией или криотерапией.

В результате данных процедур глаз терял необходимое для нормальной работы количество влаги.

Циклофотокоагуляция вызывает меньше осложнений, травмирования и инфицирования тканей.

Циклофотокоагуляции предлагают лицам с высоким уровнем внутриглазного давления. У пациентов с аномальным ВГД часто возникают глазные боли, вплоть до повреждения зрительного нерва и утраты зрение.

Сегодня среди методов циклодеструкции используют

циклокриотерапию — замораживание жидким азотом;
бесконтактную транссклеральную циклофотокоагуляцию с неодимовым АИГ-лазером;
контактную трансклеральную циклофотокоагуляцию с контактным лазерным полупроводниковым G-зонда;
эндоскопическую циклофотокоагуляцию.

Плюсы и минусы лазерного лечения

Лазерные методики часто используются в качестве первой линии терапии глаукомы. Преимущества лечения глаукомы лазером:

меньшее повреждение тканей глазного яблока, по сравнению с традиционными операциями;
меньшая длительности операции;
безболезненность;
возможность амбулаторного проведения;
быстрое восстановление после операции;
меньший риск развития осложнений, по сравнению с обычными операциями.

Показатели успешности лечения глаукомы лазером зависят от вида и стадии заболевания. В лучшем случае, эффективность в снижении внутриглазного давления достигает 90%, но многим пациентам приходится применять еще и глазные капли от глаукомы.

Длительность эффекта лазерных методик зависит от вида операции, типа заболевания, возраста пациента и многих других факторов. Например, лазерная трабекулопластика контролирует внутриглазное давление у 75% пациентов через один год, у 50% — через 5 лет, из-за чего многим пациентам нужно повторное вмешательство.

Читайте также:

Особенности лазерной коррекции близорукости (миопии)

Как и при любых операциях, при лазерных вмешательствах возможно развитие осложнений, к которым относятся:

кратковременное повышение внутриглазного давления сразу после операции;
временное раздражение глаза;
размытое зрение;
развитие и прогрессирование катаракты;
ожог роговицы (при использовании аргона);
редко — повреждение сетчатки, макулярный отек, злокачественная глаукома.

Прогноз

Положительный эффект может быть получен в 75% случаев. Приглашаем на диагностику и лечение в стенах офтальмологической клиники ВЦЭРМ. Отделение офтальмологии оборудовано современными лазерами.

Автор:

Комаров С. В., к. в. н., ветеринарный врач-офтальмолог. ФГБОУ ВПО МГАВМиБ им. К. И. Скрябина (bmdg.ru), Центр неотложной ветеринарной офтальмологии и микрохирургии (okovet.ru), Москва. Ключевые слова: ДЗН – диск зрительного нерва ; ВГД – внутриглазное давление ; ОГ – офтальмогипертензия ; ВГЖ – внутриглазная жидкость ; ЦО – цилиарные отростки ; ЦТ – цилиарное тело ; ПК – передняя камера ;

Глаукома

– группа разнородных заболеваний (около 60), характеризующихся гибелью ганглиозных клеток сетчатки и увеличением экскавации диска зрительного нерва (ДЗН), что приводит к прогрессирующему снижению зрительных функций. Изменение внутриглазного давления (ВГД) при этом вариативно. На сегодняшний момент с точки зрения изменения ВГД разделяют гипер-, гипо- и нормотензивную глаукому. Например, при нормотензивной глаукоме выявляют нарушение перфузионного давления в сосудах сетчатки, а повышение ВГД при суточном мониторинге выше нормальных значений отсутствует. В ветеринарной практике выявление глаукомы нормального и низкого давления является трудной задачей, поскольку не идентифицированы факторы риска (Oliver J., 2014), поэтому часто отождествляют офтальмогипертензию с глаукомой, что принципиально неверно. Однако следует отметить, что, по данным медицинских источников, повышение ВГД выше толерантного однозначно приводит к развитию глаукомы. Чем выше ВГД и чем дольше это состояние протекает, тем быстрее происходят необратимые изменения в сетчатке и ДЗН. Поэтому повышение ВГД является основным фактором риска развития глаукомы, при этом врачи его могут успешно контролировать. Важным является своевременное обращение владельца животного к специалисту, а также регулярный профилактический осмотр у офтальмолога. Истинная глаукома пока не имеет надежных методов лечения. Современным и обоснованным подходом является контроль ВГД при повышении офтальмотонуса и нейропротекция. Здесь мы будем говорить о контроле ВГД.

Варианты лечения глаукомы

Циклофотокоагуляция при глаукоме — техника операции Источник: doctor-shilova.ru Прежде, чем начать говорить о том, как лечат данный недуг, стоит выяснить, как он проявляет себя и что может повлиять на выбор метода лечения. Глаукома характеризуется следующими основными признаками:

Давление глаз.
Деградация зрительного нерва, клеток сетчатки.
Ухудшение зрения.

Способов облегчения данного недуга два — консервативный (с помощью препаратов) и хирургический. Чтобы выяснить, какой из них больше подойдет пациенту, врачи обращают внимание на такие факторы:

Насколько быстро падает зрение.
Какая степень поражения недугом.
Эффективно ли справляются лекарства с болезнью (если уже применялись).

Как правило, когда своевременно обнаруживается глаукома, лечение без операции — первейший способ, который применяют врачи. Больному назначают медпрепараты, чаще всего это глазные капли, которые снижают внутриглазное давление, препараты для улучшения питания сетчатой оболочки и зрительного нерва.

Читайте также:

Флегмона орбиты (глазницы)

Но случаи, когда с помощью капель и таблеток состояние давления и нерва нормализуется, очень редки. К тому же человек вынужден лечиться всю жизнь.

Литература:

1. Бояринов С. А. Фармакотерапия увеальной глаукомы у собак / С. А. Бояринов, С. В. Сароян // Вопросы ветеринарии и ветеринарной биологии. – 2012. – Вып. 8. – С. 46–50. 2. Бояринов С. А. Дифференциальная диагностика увеальной офтальмогипертензии и постувеальной глаукомы у собак / С. А. Бояринов, С. В. Сароян, С. В. Комаров // РВЖ. МДЖ. – 2014. – №2. – С. 15–18. 3. Essentials of veterinary ophthalmology. Еdited by Kirk N. Gelatt. — Baltimore, Md.: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. – 595 pр. 4. David J. Maggs, Paul E. Miller, Ron Ofri. Slatter`s fundamentals of veterinary ophthalmology. Saunders Elsevier: St Louis. Mo. 2013. – 506 pр. 5. Veterinary Ophthalmology: Two Volume Set (5th edition) / Kirk N. Gelatt (Editor), Brian C. Gilger (Editor), Thomas J. Kern (Editor) – Chichester, Wiley-Blackwell (an imprint of John Wiley & Sons Ltd), 2013. – 2260 pр. 6. Oliver J. Canine primary glaucoma. Veterinary Times № 07 of 17/02/2014. 7. Bras I. D., Robbin T. E., Wyman M. et al. Diode endoscopic cyclophotocoagulation in canine and feline glaucoma (abstract), 36th Proceedings of the American College of Veterinary Ophthalmologists, 2005.

Транссклеральную циклофотокоагуляцию считают последним аргументом офтальмолога в случае, если иные методики борьбы с заболеванием не приносят должного эффекта, а использовать необходимые группы препаратов не представляется возможным и речь идет о сохранности глаза.

Методы циклодеструкции

Для циклодеструкции применяют несколько методик: бесконтактную транссклеральную циклофотокоагуляцию (ЦФК), циклокриотерапию, контактную трансклеральную ЦФК, транспупиллярную ЦФК и эндоскопическую циклофотокоагуляцию. Если желаемый уровень давления не был достигнут, эти вмешательства можно повторять необходимое число раз, обычно с интервалом 1 мес.

Самые популярные методы лазерной терапии

В настоящее время наибольшее количество сторонников имеет транссклеральный метод циклодеструкции. Преимуществами его являются неинвазивность и относительная простота выполнения. Среди недостатков отмечают невозможность точной количественной деструкции цилиарных отростков и повреждение окружающих тканей.

На успех лазерной ЦФК влияют длина волны, длительность лазерного импульса, общая энергия, число и локализация лазерных аппликаций, степень пигментации тканей.

Выбор наиболее выгодного сочетания длины волны и длительности импульса лазерного излучения для максимального терапевтического эффекта определяется абсорбционными характеристиками оболочек глазного яблока и особенностями биофизических механизмов взаимодействия лазерного излучения с тканями глаза.

Читайте также:

Почему в контактных линзах мутно, линзы мутнеют на глазах — что делать?

До сих пор выбор длины волны для лазерной ЦФК основывался в большей степени на ее проницаемости через склеру, чем на эффективности влияния на ткань–мишень. Известно, что склера обладает значительной пропускающей способностью в спектральном диапазоне коротковолнового инфракрасного излучения.

Невидимое инфракрасное излучение неодимового лазера с длиной волны 1064 нм проникает через склеру с относительно низкой абсорбцией и рассеиванием, а следовательно, с минимальной потерей энергии, что может быть использовано для транссклеральной лазерной ЦФК с деструктивной целью.

Проникновение через склеру излучения полупроводникового диодного лазера (длина волны 750–850 нм) не так эффективно, как неодимового, но преимущество заключается в лучшей абсорбции излучения меланином.

Длина волны криптонового лазера (647 нм) близка к таковой, максимально поглощаемой ретинальным и пигментным цилиарным эпителием: его поглощение примерно в 2 раза эффективнее, чем при применении диодного, и в 3 раза эффективнее, чем при использовании неодимового лазера.

Степень повреждающего действия лазерного излучения при одной и той же длине волны зависит от энергии излучения лазера и длительности его воздействия на ткань. С увеличением энергии импульса отмечаются более выраженные термальные деструктивные эффекты, превышение определенного уровня энергии приводит к развитию механического взрывоподобного повреждения тканей.

В механизме взрывного действия импульсного лазера главную роль играют объемное расширение тканей и внутреннее парообразование в облученном участке, так как мгновенно выделившееся тепло не успевает распространиться за его пределы.

Наиболее выраженные тепловые эффекты наблюдаются в зоне, расположенной рядом с пигментным цилиарным эпителием, гранулы меланина которого поглощают максимальное количество лазерной энергии и затем излучают ее в форме тепла в окружающие ткани, где температура достигает примерно 200°С.

Выявлена обратная зависимость между взрывной дезинтеграцией тканей и длительностью лазерного воздействия для данного уровня энергии. Использование коротких лазерных импульсов уменьшает возможность теплоотвода, в результате процесс поглощения излучения приближается к взрывному с усилением гидродинамических эффектов.

Увеличение длительности импульса при одновременном сохранении постоянной общей энергии приводит к некоторому снижению механического повреждения ткани и воспалительной реакции, а также к усилению термальной коагуляции цилиарных отростков. Большинство исследователей сходятся во мнении, что предпочтительными являются время 0,5–0,7 с и энергия воздействия от 4,9 до 6,3 Дж.

При неконтактном способе лазерное излучение доставляется через щелевую лампу, причем обычно требуются достаточно большие уровни энергии. Поскольку свет лазера частично отражается на границе воздух–ткань, обратное рассеивание может достигать 40% общей энергии.

Читайте также:

Раствор для контактных линз Opti-Free Express (Опти Фри Экспресс) — инструкция, отзывы и цена

При контактной методике можно значительно уменьшить этот феномен и снизить уровень энергии, необходимой для циклодеструктивного воздействия. Контактная ЦФК осуществляется путем доставки лазерной энергии через волоконный световод – кварцевое моноволокно.

Основными преимуществами такого способа являются более точная доставка лазерной энергии к ткани–мишени, удобство при непроизвольных движениях глаз больного, использование в 10 раз меньшего уровня лазерной энергии. Контактная методика повышает проницаемость склеры до 70%.

Выраженность реакции цилиарного тела на лазерное воздействие во многом зависит от конструкции наконечника, его ориентации по отношению к склере и степени давления на нее. Вместе с тем контактная методика может вызывать повреждение склеры.

Одна из причин этого – загрязнение наконечника тканевыми отложениями, в результате чего температура на его торце повышается до 500°С, что может привести к перфорации склеры.

Существенное значение имеет также поддержание влажности склеры. Жидкость действует как важный оптический сцепляющий агент между наконечником и склерой, без нее часть лазерного пучка диффузно отражается от стромы склеры к поверхности склера–наконечник, снова направляется в толщу фиброзной капсулы глаза и может вызвать ее тепловое повреждение.

Помимо контактного и неконтактного, предложен также контактно–компрессионный метод доставки лазерной энергии, который обеспечивает наиболее эффективную ее передачу. Установлено, что давление на склеру повышает ее прозрачность в результате феномена Kahn (1922).

Эффект просветления живых биоструктур в условиях их локального сжатия обнаружен также Г.С. Аскарьяном. При давлении на склеру изменяются ее оптико–физические характеристики, что приводит к существенному повышению прозрачности склеры за счет вытеснения межтканевой жидкости из зоны действия сдавливающей силы, деформации волокон и изменения пространственного их распределения.

Причем по мере роста локального давления степень просветления (прямое оптическое пропускание склеры) растет, достигая насыщения. Следует принять во внимание и другие феномены, такие как компрессия цилиарного тела в результате вдавления, гемостаз, анемия и другие связанные с давлением эффекты, приводящие к повышению абсорбции лазерной энергии цилиарным телом.

В литературе активно дискутируется вопрос о месте нанесения лазерных аппликаций. F. Fankhauseretal. рекомендовали фокусировать луч в 0,5–1 мм от лимба, J. Kalenak – в 1,2 мм. Большинство исследователей придерживаются мнения, что оптимальным является расстояние 1,5 мм от лимба.

Доктор Хамптон предлагал наносить лазерные аппликации на разном расстоянии от лимба в вертикальном и горизонтальном меридианах: в 1,5 мм в верхнем и нижнем и в 1,0 мм в назальном и темпоральном меридианах. Расположение луча в 2 мм и 3–5 мм от лимба вызывает повреждение.

Доктор Шуберт не выявил зависимости гипотензивного эффекта от локализации лазерных аппликаций, предположив, что снижение ВГД может быть результатом не анатомической циклодеструкции, а действия медиаторов.

Отмечен так называемый пигментный эффект, когда более пигментированные глаза лучше поддавались лечению. Обычно лучший гипотензивный эффект лазерной ЦФК наблюдался у пожилых больных и при умеренном повышении ВГД.

Количество аппликаций варьирует от 16 до 40 на 360°, исключая меридианы 3 и 9 часов, чтобы избежать повреждения задних длинных цилиарных артерий. Специалисты предложили наносить лазеркоагуляты в два этапа: сначала на 180° окружности лимба, а через неделю на остальные 180°, что, по их мнению, уменьшает вероятность субатрофии глазного яблока.

Лазерная контактная ЦФК постепенно замещает неконтактную и криотерапию, поскольку она меньше повреждает конъюнктиву и склеру, менее выражены болевая реакция и послеоперационное воспаление. Эффективность гипотензивного действия лазерной ЦФК, по данным различных авторов, колеблется от 48 до 79%.

В повторном лечении нуждаются 27–48% больных; обычно оно производится через 1 месяц после операции, но при необходимости можно и раньше.

Минусы лазерного лечения

Метод эффективен, однако сопряжен со значительным количеством осложнений, наиболее частыми из которых являются боль различной степени выраженности, подъем ВГД непосредственно во время вмешательства или сразу после него, послеоперационное воспаление, ухудшение зрения.

Из более редких осложнений отмечены самопроизвольно рассасывающаяся гифема и витреальные геморрагии, мелкая передняя камера и гипотония, отслойка сетчатки, субатрофия глазного яблока, осложненная катаракта, злокачественнная глаукома, истончение склеры и ее перфорация. В литературе описаны несколько случаев симпатической офтальмии после лазерной ЦФК.

Можно только предполагать, какие этиопатогенетические механизмы приводят к развитию этого грозного осложнения. Лазерная ЦФК в основном используется в терминальной стадии, что само по себе сопряжено с более высоким риском симпатической офтальмии. Этому могут способствовать также повторные хирургические вмешательства на слепом и болезненном глазу.

Возможно, высвобождение высокой энергии в малом пятне приводит к взрывоподобной реакции, выраженной дезинтеграции тканей и смещению увеальной ткани, что способствует активизации клеточной иммунной системы.

Эффекты лазерной ЦФК весьма вариабельны, поскольку никогда нельзя проконтролировать абсолютно все факторы: толщина и физические характеристики склеры всегда будут различные, не может быть стандартизировано и давление, вызываемое наконечником.

Поэтому для уменьшения частоты осложнений лучше работать на пороговых величинах или снизить общую энергию лазерного воздействия за счет уменьшения количества лазерных аппликаций.

Хотя вероятность осложнений при лазерной ЦФК остается, она все же значительно ниже, чем при других видах циклодеструкции. Разработка новых лазеров и методик может привести к тому, что ЦФК будет использоваться не только как метод последнего выбора.

Ультразвуковое воздействие

Несфокусированный ультразвук проходит через ткани без видимых эффектов. Однако, будучи сфокусированным, он вызывает локальное тепловое воздействие, протяженность и глубина которого контролируются изменением фокуса.

Механизм действия ультразвука связывают как с уменьшением продукции водянистой влаги из–за повреждения цилиарных отростков, так и с усилением фильтрации внутриглазной жидкости за счет увеличения ее оттока через расширенные трабекулярные пространства и истонченную склеру или опосредованно через увеосклеральный путь.

Гистологически отмечается набухание склеры с последующим ее истончением, потерей коллагена и даже некрозом, деструкция пигментного и непигментного цилиарного эпителия, возможна атрофия цилиарной мышцы.

Осложнения: непосредственно после воздействия может повышаться ВГД, отмечены снижение остроты зрения у 39% больных, увеит – у 10%, отслойка хориоидеи, истончение склеры, субатрофия глазного яблока.

Бесконтактная транссклеральная циклофотокоагуляция

Для проведения этой операции используют неодимовый АИГ-лазер. Раньше применяли полупроводниковый диодный лазер. Использовали также микролазер. Проводят ретробульбарную анестезию. Вставляют расширитель век, если не используют контактную линзу. Иногда используют контактную линзу, разработанную Брюсом Шилдсом (Bruce Shields).

Преимущества такой линзы: метки с интервалом 1 мм для более точного определения расстояния до лимба, блокировка части лазерных лучей от попадания в зрачок, а также анемизация воспалённой конъюнктивы для уменьшения поверхностного ожога.

На расстоянии от 1 до 3 мм от лимба (оптимально 1,5 мм) наносят 8-10 ожогов на протяжении 180-360°, избегая меридианов на 3 и 9 ч, чтобы не коагулировать длинные задние цилиарные артерии и не вызвать тем самым некроза передних сегментов. Используют энергию 4-8 Дж.

Лазерный пучок фокусируют на конъюнктиве, однако лазер рассеивается таким образом, что его воздействие приходится как раз на 3,6 мм ниже поверхности конъюнктивы, большая часть энергии поглощается цилиарным телом. В целом чем выше уровни используемой энергии,тем больше воспаление.

Суть метода транссклеральной циклофотокоагуляции

Главной задачей процедуры циклофотокоагуляции является снижение объема жидкости, находящейся в глазной полости. Достигается это хирургическим путем, с частичным разрушением производящего влагу цилиарного тела. В недалеком прошлом, когда офтальмологические лазеры были только мечтой специализированных клиник, воздействие на цилиарное тело пытались проводить методом электродиатермии (электролечение) либо сеансами криотерапии. Правда, подобные попытки имели слабый терапевтический эффект и не позволяли контролировать объем искусственно разрушаемой ткани. Зачастую, такие деструктивные воздействия вышеназванных процедур приводили к нежелательным последствиям, когда нормальная жизнедеятельность глаза ставилась под угрозу из-за утраты необходимого количества влаги.

Механизм влияния

Снижение ВГД происходит, когда возобновляется дренаж глазной жидкости в тканях глаза. Для этого используются несколько способов:

фильтрация в сформировавшийся подконъюктивальный пузырь сквозь склеростому вокруг перифирии склерального клапана;
фильтрация сквозь пропускной разъем канала склерального клапана в подконъюктивальную полость;
фильтром выступает соединительная ткань, откуда жидкость переходит в подконъюктивальную область и в срезанные концы канала Шлемма.
жидкость из срезанных концов Шлеммова канала переходит в коллекторный канал и эписклеральные вены и в циклодиализную щель, разделяющую белковую оболочку и циллиарное тело в том случае, когда рассечение на тканях находится позади склеральной шпоры.

Схема глаза

Виды и типы циклофотокоагуляции

Современная офтальмология может предложить целый ряд методов, которые дают возможность наладить выработку требуемого объема внутриглазной жидкости. При этом, процедуру циклодеструкции принято подразделять на отдельные методы:

Циклокриотерапию, способ воздействия жидким азотом, применяемый достаточно редко;
Контактную трансклеральную циклофотокоагуляцию, когда для воздействия используют полупроводниковый G-зонд контактного лазерного;
Бесконтактную транссклеральную циклофотокоагуляцию, в которой применяется неодимовый АИГ-лазер;
Эндоскопическую циклофотокоагуляцию.

Вариант эндоскопической циклодеструкции, или эндоциклофотокация, нередко оказывается более предпочтительной в сравнении с прочими методами. Ее можно выполнять, как самостоятельную процедуру или совмещать с хирургическим лечением катаракты. Процедура подразумевает введения в глаз специального щупа, снабженного микролазером с источником света. Перемещая щуп вокруг радужки, хирург-офтальмолог оценивает состояние цилиарного тела. Затем следует воздействие лазером, после которого, жидкость вырабатывается лишь сохранившейся частью клеток цилиарного тела. Для выполнения операции применяется, как диодный, так и неодимовый лазеры.

Эндоскопическая циклофотокоагуляция

Эту методику выполняют в операционной под местной ретробульбарной анестезией. Существует два различных доступа: лимбальный и через pars plana. При лимбальном доступе зрачок максимально расширяют, кератомом выполняют разрез длиной приблизительно 2,5 мм, а между хрусталиком и радужкой вводят вискоэластик до достижения цили-арных отростков. Через один разрез можно обработать отростки на дуге в 180°. Для обработки остальных 180° необходимо сделать второй разрез напротив первого. После завершения обработки отростков вискоэластик вымывают, а рану ушивают нейлоном 10-0. Вместе с этой процедурой можно выполнять и экстракцию катаракты.

Эндоскопическую циклофотокоагуляцию через pars plana выполняют только афакичным или псевдофакич-ным пациентам. Типичный разрез pars plana выполняют на расстоянии 3,5-4,0 мм от лимба, производят переднюю витрэктомию и вводят лазерный эндоскоп. Если нужно обработать отростки более чем на протяжении 180, то делают два разреза. Разрезы на склере ушивают викрилом 7-0. Лазерный эндоскоп содержит видеопроводник, светопровод и лазерный проводник в эндозонде калибра 18 или 20.

Зонд калибра 20 имеет поле обзора 70, глубину фокуса от 0,5 до 15 мм. Зонд калибра 18 имеет поле обзора 110°, глубина фокуса от 1 до 30 мм. Зонд соединён с видеокамерой, источником света, видеомонитором и видеомагнитофоном. Полупроводниковый диодный лазер с длиной волны 810 нм соединён с лазерным проводником. Лазерные воздействия мощностью 500-900 мВ длительностью от 0,5 до 2 с применяют для того, чтобы вызвать конечное побеление и сморщивание каждого цилиарного отростка. Если слышен хлопающий звук или звук лопающихся пузырьков, то длительность и/или мощность воздействия следует сократить. Хирург проводит операцию, наблюдая за своими действиями через видеомонитор.

Показания и противопоказания циклофотокоагуляции

Показанием к проведению операции транссклеральной циклофотокоагуляции служат следующие заболевания и состояния глаз:

Терминальная стадия любого вида открытоугольной глаукомы (неоваскулярной, травматической, первичной и вторичной).
Последствия неудачной кератопластики.
Болящий незрячий глаз.

Противопоказаниями к проведению процедуры называют выраженные проявления увеита, злокачественные новообразования в области дистального отдела глаза, нормальную остроту зрения.

Способ лечения глаукомы путем трабекулотомии ab interno

Владельцы патента RU 2405509:

Изобретение относится к области медицины, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при лечении. Формируют доступ в переднюю камеру, вводят вискоэластик с последующим рассечением трабекулы с помощью режущего инструмента под прямым гониоскопическим контролем. Рассечение трабекулы выполняют прерывисто, для чего чередуют рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с нерассеченным участком протяженностью 1-1,5 мм, при этом в качестве режущего инструмента используют трабекулотом в виде шпателя с боковыми обоюдоострыми режущими кромками и тупым дистальным концом в форме дуги с плавно скругленными гранями, который заводят в шлеммов канал до упора дистальным концом в наружную стенку канала и, не теряя этого контакта, совершают движение по дугообразной траектории, рассекая трабекулу, после чего, не меняя положения трабекулотома, им выполняют отдавливающее движение к заднему краю шлеммова канала, расширяя просвет шлеммова канала, а заканчивают операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса. Способ позволяет нормализовать внутриглазное давление с меньшим количеством геморрагических осложнений, с высокой остротой зрения в раннем послеоперационном периоде. 2 з.п.ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении открытоугольной глаукомы путем трабекулотомии ab interno.

Трабекулотомии ab interno применима при открытоугольной глаукоме и состоит в рассечении трабекулы со стороны угла передней камеры с помощью режущего инструмента, например ножа Сато. Известно, что такой способ хирургического лечения глаукомы может применяться как автономно, так и при одномоментном хирургическом лечении катаракты и глаукомы (Алексеев Б.Н., Ермолаев А.П. Трабекулотомия ab interno в комбинации с одномоментной экстракцией катаракты // Вестник офтальмологии. — 2003. — №4. — Том 119. — С.7-10).

Известен способ трабекулотомии ab interno, заключающийся в том, что под местной анестезией формируют роговичный самогерметизирующийся парацентез в области лимба, через который в переднюю камеру глаза вводят вискоэластичный материал, например Healon, для углубления передней камеры. Далее вводят в переднюю камеру через парацентез нож (Сато) и производят рассечение трабекулы на участке, определенном на этапе дооперационного обследования, под гониоскопическим контролем. Затем вискоэластичный материал полностью заменяют физиологическим раствором, завершают операцию традиционно (Alexeev В., Ermolaev A. // Materials of 2-nd International Glaucoma Symposium // Jerusalem, 1998, p.213 — прототип).

Рассекая трабекулу с помощью ножа Сато большой протяженностью, возникает опасность получить сильное кровотечение (нет дозированности в действиях хирурга), по той же причине можно получить отслойку десцеметовой мембраны. Эффективность операции в отдаленном периоде может быть низкой из-за процессов фиброзирования в зоне вскрытия трабекулы.

Задача изобретения — разработать способ трабекулотомии ab interno, позволяющий снизить количество геморрагических интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также осложнений, связанных с механическим повреждением структур угла передней камеры (УПК).

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в нормализации внутриглазного давления (ВГД) с меньшим количеством геморрагических осложнений, с высокой остротой зрения в раннем послеоперационном периоде. Сокращен срок реабилитации пациентов.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе лечения глаукомы путем трабекулотомии ab interno, включающем формирование доступа в переднюю камеру, введение вискоэластика с последующим рассечением трабекулы с помощью режущего инструмента под прямым гониоскопическим контролем, рассечение трабекулы выполняют прерывисто, для чего чередуют рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с нерассеченным участком протяженностью 1-1,5 мм, при этом в качестве режущего инструмента используют трабекулотом в виде шпателя с боковыми обоюдоострыми режущими кромками и тупым дистальным концом в форме дуги с плавно скругленными гранями, который заводят в шлеммов канал до упора дистальным концом в наружную стенку канала и, не теряя этого контакта, совершают движение по дугообразной траектории, рассекая трабекулу, причем каждый раз после рассечения участка трабекулы, не меняя положения трабекулотома, им выполняют отдавливающее движение к заднему краю шлеммова канала, расширяя просвет шлеммова канала, а заканчивают операцию введением в переднюю камеру сбалансированного солевого раствора (BSS) до гипертонуса.

Уточняющие признаки: прерывистое рассечение трабекулы осуществляют на протяжении 3-4 часов с височной или носовой стороны при глаукоме I и II стадии; прерывистое рассечение трабекулы осуществляют на протяжении 2-3 часов и с височной, и с носовой стороны при глаукоме III стадии.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

— рассечение трабекулы выполняют прерывисто, для чего чередуют рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с нерассеченным участком протяженностью 1-1,5 мм,

— в качестве режущего инструмента используют трабекулотом в виде шпателя с боковыми обоюдоострыми режущими кромками и тупым дистальным концом в форме дуги с плавно скругленными гранями,

— трабекулотом заводят в шлеммов канал до упора дистальным концом в наружную стенку канала и, не теряя этого контакта, совершают движение по дугообразной траектории, рассекая трабекулу,

— каждый раз после рассечения участка трабекулы, не меняя положения трабекулотома (т.е. дистальный конец инструмента упирается в наружную стенку канала), им выполняют отдавливающее движение к заднему краю шлеммова канала, расширяя просвет шлеммова канала,

— заканчивают операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса.

Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Трабекулотомию выполняют прерывисто. Это обязывает хирурга во время процедуры рассечения трабекулы, выполняя рассечение дозировано (1-1,5 мм трабекулы рассекают, далее 1-1,5 мм трабекулы не рассекают и т.д.), тщательно выверять свои действия. В результате исключается отслойка десцеметовой мембраны (при стандартной технике она имела место быть из-за большой протяженности одномоментного рассечения трабекулы). Трабекулотом в виде шпателя с боковыми обоюдоострыми режущими кромками и тупым дистальным концом в форме дуги с плавно скругленными гранями позволяет рассекать трабекулу атравматично и дозированно. И что очень важно, рассекая трабекулу прерывисто, тем самым уменьшают кровотечение из шлеммова канала во время операции. Трабекулотомом каждый раз после рассечения участка трабекулы протяженностью 1-1,5 мм выполняют отдавливающее движение к заднему краю шлеммова канала, расширяя этим действием просвет канала. Это позволяет края рассеченной трабекулярной ткани развести на большее расстояние и предотвратить в дальнейшем рубцевание в этой зоне. Во время этого маневра дистальный конец инструмента упирается в наружную стенку шлеммова канала. Выбор протяженности вскрытых и невскрытых участков трабекулы позволяет атравматично рассекать трабекулу, сохраняя ее каркас в зоне вскрытия, и обеспечивать необходимое и достаточное расширение просвета шлеммова канала. Если промежуток невскрытой трабекулы оставлять больше по протяженности, то расширение просвета канала не будет единым, слитным, а будет прерывистым, что приведет в дальнейшем к рубцеванию в этой зоне. Заканчивают операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса, обеспечивая тем самым временный гемостаз.

На снимке показан угол передней камеры глаза в зоне оперативного вмешательства: внешний вид трабекулы после выполнения прерывистой трабекулотомии (стрелками показаны участки вскрытой и невскрытой внутренней стенки шлеммова канала).

Способ осуществляется следующим образом.

Традиционная анестезия с профилактикой геморрагических осложнений.

Выполняется парацентез напротив предполагаемой зоны вскрытия трабекулы (на протяжении 3-4 часов с височной или носовой стороны при глаукоме I и II стадии; на протяжении 2-3 часов и с височной, и с носовой стороны при глаукоме III стадии). Вводится вискоэластик в переднюю камеру и вводится трабекулотом в виде шпателя с боковыми обоюдоострыми режущими кромками и тупым дистальным концом в форме дуги с плавно скругленными гранями. На роговицу устанавливается гониолинза и под гониоскопическим контролем прерывисто вскрывают трабекулу, каждый раз при вскрытии трабекулы на протяжении 1-1,5 мм выполняют отдавливающее движение к заднему краю шлеммова канала, расширяя его просвет. После того как трабекула вскрыта (прерывисто), вискоэластик из передней камеры удаляется, и раствором BSS, заведенным через парацентез, создается повышенный гипертонус. Операция завершена.

Пример №1. Пациент А., 1952 г.р., поступил в Екатеринбургский с диагнозом: открытоугольная глаукома, I стадия (на гипотензивных каплях), правого глаза.

ВГД OD=32 мм рт.ст,

Была проведена операция прерывистая трабекулотомия ab interno на правом глазу согласно изобретению. Трабекулотомию выполняли с помощью трабекулотома, имеющего округлый дистальный конец и боковые обоюдоострые режущие кромки, чередовали рассечение трабекулы с нерассеченными участками 1,5 мм через 1,5 с носовой стороны, на протяжении 3-х часов (90°). Заканчивали операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса (для снижения геморрагических проявлений).

На первый день ВГД OD=13 мм рт.ст.,

Срок наблюдения составил 4 месяца.

К концу наблюдения: ВГД OD=17 мм рт.ст.,

Пациент С., 1951 г.р., поступил в Екатеринбургский с диагнозом: открытоугольная глаукома, III стадия (на гипотензивных каплях), осложненная катаракта левого глаза.

ВГД OS=28 мм рт.ст.,

Была проведена операция факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof МА60 ВМ и прерывистая трабекулотомия ab interno на левом глазу согласно изобретению. Трабекулотомию выполняли с помощью трабекулотома, имеющего округлый дистальный конец и боковые обоюдоострые режущие кромки, чередовали рассечение трабекулы с нерассеченными участками 1,5 мм через 1,5, и с носовой, и с височной стороны, на протяжении 2 часов с каждой, при этом с помощью инструмента расширяли просвет шлеммова канала. Заканчивали операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса (для снижения геморрагических проявлений).

На первый день ВГД OS=17 мм рт.ст.,

Срок наблюдения составил 6 месяцев.

К концу наблюдения: ВГД OS — 18 мм рт.ст.,

Пример №3. Пациент М., 1948 г.р, поступил в Екатеринбургский с диагнозом: открытоугольная глаукома, I стадия (на гипотензивных каплях), левого глаза.

ВГД OS=31 мм рт.ст.,

Была проведена операция прерывистая трабекулотомия ab interno на левом глазу согласно изобретению. Трабекулотомию выполняли с помощью трабекулотома, имеющего округлый дистальный конец и боковые обоюдоострые режущие кромки, чередовали рассечение трабекулы с нерассеченными участками 1,0 мм через 1,0 с носовой стороны, на протяжении 3-х часов (90°). Заканчивали операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса (для снижения геморрагических проявлений).

На первый день ВГД OS=14 мм рт.ст.,

Срок наблюдения составил 6 месяцев.

К концу наблюдения: ВГД OS=17 мм рт.ст.,

В Екатеринбургском с использованием заявляемой технологии выполнено 16 антиглаукомных операций и 62 комбинированных операции (прерывистая трабекулотомия ab interno с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ). Все операции прошли успешно, геморрагических осложнений не наблюдалось. Срок реабилитации пациентов составил в среднем 3 дня. В сроки наблюдения до 6 месяцев ВГД и острота зрения оставались стабильными.

1. Способ лечения глаукомы путем трабекулотомии ab interno, включающий формирование доступа в переднюю камеру, введение вискоэластика с последующим рассечением трабекулы с помощью режущего инструмента под прямым гониоскопическим контролем, отличающийся тем, что рассечение трабекулы выполняют прерывисто, для чего чередуют рассечение трабекулы на протяжении 1-1,5 мм с нерассеченным участком протяженностью 1-1,5 мм, при этом в качестве режущего инструмента используют трабекулотом в виде шпателя с боковыми обоюдоострыми режущими кромками и тупым дистальным концом в форме дуги с плавно скругленными гранями, который заводят в шлеммов канал до упора дистальным концом в наружную стенку канала и, не теряя этого контакта, совершают движение по дугообразной траектории, рассекая трабекулу, причем каждый раз после рассечения участка трабекулы, не меняя положения трабекулотома, им выполняют отдавливающее движение к заднему краю шлеммова канала, расширяя просвет шлеммова канала, а заканчивают операцию введением в переднюю камеру раствора BSS до гипертонуса.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что прерывистое рассечение трабекулы осуществляют на протяжении 3-4 ч с височной или носовой стороны при глаукоме I и II стадии.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что прерывистое рассечение трабекулы осуществляют на протяжении 2-3 ч и с височной и с носовой стороны при глаукоме III стадии.

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ: Как уменьшить глаукому Пиявки в лечении глаукомы Ян глаукома Глаукома как она определяется

Осложнения транссклеральной циклофотокоагуляции

Наиболее серьезными осложнениями транссклеральной циклофотокоагуляции специалисты называют послеоперационную стойкую гипотонию, которая отмечается в каждом десятом случае, и возникающую значительно реже офтальмию. Среди неприятных последствий операции стоит выделить болевой синдром, который может сохраняться на протяжении нескольких суток после вмешательства. Как правило, назначение препаратов-анальгетиков с этой проблемой успешно справляется.

Несмотря на перечисленные выше негативные последствия транссклеральной циклофотокоагуляции, в большинстве случаев вмешательства (75%) удается достичь стойкого положительного эффекта.

Поистине волшебным, не имеющим себе равных, методом спасения зрения делают циклофотокоагуляцию только опыт и высокая квалификация хирурга-офтальмолога. Именно об этом стоит помнить, выбирая клинику для проведения данной процедуры.

Микрохирургия глауком

Хирургическое лечение трабекулярной гипертензии (трабекулотомия)

Знание топографии венозного синуса склеры необходимо для хирургического лечения трабекулярной гипертензии, особенно при трабекулотомии. Расстояние его от края роговицы составляет величину порядка 1,5 мм; в боковых отделах он расположен ближе к лимбу, чем сверху и снизу. Просвет имеет вытянутую форму с наибольшим размером около 0,25 мм. Он выстлан эндотелием, иногда в нем имеются частицы пигмента. Благодаря этой пигментации или заполнению кровью канал иногда бывает виден при гониоскопии.

Внутренняя стенка венозного синуса склеры, ограничивающая его вместе с трабекулярной зоной от передней камеры, очень тонка (0,1 мм) и полупрозрачна. При операциях на вскрытом венозном синусе склеры, особенно без помощи операционного микроскопа, иногда нелегко определить, сохранена ли его внутренняя стенка, так как сквозь нее хорошо видна прикорневая часть радужки. В нашей практике, особенно на первых порах, случалось, что только безуспешные попытки захватить корень радужки пинцетом убеждали в существовании неповрежденной стенки канала.

Правильная локализация просвета венозного синуса в слоях склеры представляет одну из главных задач операции; от этого во многом зависит ее успех. Отстояние его от лимба варьирует настолько, что возникла необходимость в методах его индивидуальной локализации уже в процессе операции. Наиболее практичен способ, при котором тонкую микрохирургическую иглу (5 мм) проводят достаточно глубоко через наружные и средние слои склеры примерно в области венозного синуса (в 0,5-1 мм от задней границы лимба) параллельно ему.

При гониоскопии тело иглы хорошо заметно по металлическому блеску, просвечивающему через глубокие слои стенки глазного яблока. Позиция этой иглы по отношению к позиции венозного синуса склеры дает ясное представление о том, где найти его просвет. Если сам синус при гониоскопии не виден (в нем нет пигмента или крови), то можно предполагать, что положение примерно соответствует границе между средней и задней третью трабекулярной зоны.

Вокруг венозного синуса склеры в стенке глазного яблока заложено богатое сосудистое сплетение; при разрезах ab externo в этой зоне хирург должен быть готов к обильному кровотечению, не представляющему опасности, но затягивающему ход операции.

Подготовка, анестезия.

Операции на венозном синусе склеры являются микрохирургическими вмешательствами. Они требуют обычной подготовки, в частности хорошей иммобилизации головы больного, достаточной фиксации глаза, рук хирурга, соответствующего освещения. Операции малоболезненны: вполне достаточно инъекции новокаина (1,5 мл 2% раствора) под верхнюю прямую мышцу во время проведения уздечного шва; при введении иглы несколько капель анестетика вводят и под конъюнктиву. Подготовка операционного поля обычная. Доза седативных препаратов для премедикации, как правило, небольшая.

Просвет венозного синуса склеры может быть вскрыт радиальным надрезом [ Smith J ., 1960; Allen J ., 1962, и др.] или с образованием небольшого склерального лоскута [ Harms H ., Dannheim R ., 1968]. Поиски просвета синуса в коротком радиальном разрезе представляют более трудную задачу, и с этой точки зрения метод Хармса более практичен и надежен.

Известны различные конструкции зондов для трабекулотомии. Такого рода трабекулотом включен и в отечественный набор для хирургии глаукомы. Принципиальной разницы в пользовании ими нет.

Осложнения.

После трабекулотомии часто отмечается небольшая гифема, которая, как правило, не требует каких-либо мер, кроме обычной медикаментозной терапии.

Манипуляции при трабекулотомии могут иногда приводить к отслоению задней пограничной пластинки. При этом биомикроскопически на задней поверхности роговицы видна нежная мембрана, завернутая в сторону передней камеры. Отслойка задней пограничной пластинки (несмотря на то что она регенерирует) нежелательна; это может способствовать отеку роговицы в соответствующей зоне. Большей частью, однако, при трабекулотомии она невелика и не вызывает сколько-нибудь серьезных последствий.

Ведение послеоперационного периода.

После трабекулотомии обычно достаточно одних суток постельного режима. Целесообразен умеренный мидриаз (диаметр зрачка 5- 6 мм); этим определяется и необходимое количество закапываний того или иного мидриатика.

Перед выпиской обязательна гониоскопия для контроля за состоянием области вмешательства.

СМОТРИТЕ ЕЩЕ: Гимнастика для глаз при глаукоме на видео Глаукома глаза лечение народными методами Толщина роговицы глаза и глаукома Глаукома с аниридией Глаукома немецкие капли

Осложнения

Катаракта. При значительной катаракте нужно будет делать хирургическую операцию;
Образование гифемы, которая может рассасываться самостоятельно. В случае, если она долго не проходит, то инсталлировать раствором хлорида кальция, делать инъекции дициноном;
Инфекционные заболевания;
Гипотония. В этом случае нужна герметизация краев раны;
Инфекции в тканях пузыря на фоне развития эндофальмита;
Кровоизлияния. Лечения не требует. Проходит спустя несколько недель;
Повышенное внутриглазное давление;
Передняя камера приобретает плоскую форму.

ТРАБЕКУЛОТОМИЯ

ТРАБЕКУЛОТОМИЯ

(лат. trabecula, уменьшительное от trabs балка, перекладина + греч. tome разрез, рассечение) — операция, заключающаяся в рассечении трабекулы угла передней камеры глаза, применяемая для улучшения оттока внутриглазной жидкости при глаукоме.

Т. показана

при открытоугольной глаукоме (см.) с широким или средней ширины углом передней камеры (радужно-роговичный угол, Т.) глазного яблока и трабекулярной локализацией поражения (трабекулярная форма глаукомы).

Показателем функциональной сохранности выпускников шлеммова канала (венозный синус склеры, Т.) является возможность ретроградного заполнения его кровью. Это достигается путем провокации застоя в эписклеральных венах, напр, с помощью специального гониоскопа с вакуум-присоской для пережимания эписклеральных вен. Ретроградное заполнение шлеммова канала кровью указывает на свободное сообщение его просвета с наружными выпускниками и подтверждает трабекулярное поражение угла передней камеры. Т. следует производить в зоне ретроградного заполнения шлеммова канала кровью; это обеспечивает свободный ток внутриглазной жидкости через образовавшуюся щель в трабекуле и внутренней стенке шлеммова канала непосредственно в функционирующие выпускники его наружной стенки.

Т. производят под местной анестезией, достигаемой ретробульбарной инъекцией 2% р-ра новокаина.

Операцию обычно выполняют под операционным микроскопом (см.) при 15—20-кратном увеличении. Формируют конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба (рис.). Под ним несквозными надрезами склеры намечают П-образный участок размером 2×3 мм (больший размер приходится на перекладину П., свободные концы обращены к лимбу). В пределах намеченного участка склеру расслаивают. На дне расслоенной зоны вскрывают шлеммов канал. По ходу канала сначала в одну, затем в другую сторону проводят зонд-трабекулотом на расстояние примерно 1/6 окружности лимба. Применяют двойной трабекулотом, предложенный Хармсом (Н. Harms, 1970); вторая его ножка, идентичная по размеру и форме изгиба первой, располагается снаружи. Вращательными движениями в сторону зрачка разрывают внутреннюю стенку шлеммова канала вместе с трабекулой; часто при этом в передней камере глаза появляется немного крови, что является положительным прогностическим признаком. Переднюю камеру восстанавливают введением в нее воздуха или стерильного изотонического р-ра хлорида натрия. Склеральный лоскут укладывают на место и пришивают узловыми швами, затем накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. Для профилактики отслойки десцеметовой оболочки (задней пограничной пластинки роговицы, Т.) воздух в переднюю камеру вводят не через вскрытый шлеммов канал, а через предварительно сделанный прокол роговицы.

Течение послеоперационного периода

и проводимые в это время мероприятия не отличаются от таковых после других антиглаукоматозных операций (см. Послеоперационный период, операции на органе зрения). В послеоперационном периоде обязателен гонноскопический контроль (см. Гониоскопия).

Осложнением

при выполнении Т. может быть отслойка десцеметовой оболочки, способствующая развитию отека роговицы и ухудшению зрения. Для ее ликвидации применяют следующий прием: через микроразрез роговицы выпускают воздух или жидкость, послужившие причиной отслойки; вне зоны отслойки десцеметовой оболочки через тангенциальный прокол роговицы восстанавливают переднюю камеру глаза введением изотонического р-ра хлорида натрия или воздуха, которые прижимают десцеметову оболочку к строме (собственному веществу, Т.) роговицы. На следующий день роговица становится прозрачной.

Исключительно редко после операции развивается цилиохориоидальная отслойка (см. Синдром мелкой передней камеры).

Эффективность операции зависит от сохранности зияющей щели во внутренней стенке шлеммова канала и трабекулы. При образовании в этой области фибринозного сгустка и быстрой его организации происходит тампонада щели в синусе и трабекуле, что приводит к неудовлетворительному результату операции. В таких случаях проводят энзимотерапию (см. Ферменты).

Т. может быть выполнена повторно, т. к. она мало травматична для глаза.

Библиогр.:

Краснов М. М. Микрохирургия глауком, с. 104, М., 1974; Руководство по глазной хирургии, под ред. М. Л. Краснова, с. 184, М., 1976; А 1- 1 e n L. а. В u r i a n H. М. Trabeculotomy ab externo, A new glaucoma operation, technique and results of experimental surgery, Amer. J. Ophthal., v. 53, p. 19, 1962; Burian H. M. A case of Marfan’s syndrome with bilateral glaucoma, With description of a new type of operation for developmental glaucoma (trabeculotomy ab externo), ibid., v. 50, p. 1187, 1960; Harms H. u. Dannheim R. Erfahrungen mit der Trabekulotomia ab externo beim angeborenen Glaukom, Ber. dtsch. ophthal. Ges., Bd 69, S. 272, 1969.